Lengkap riwayat kasus diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis pada seorang wanita

• Diagnostik

Hanya 10 tahun yang lalu, resistensi insulin absolut atau relatif terutama dianggap masalah orang tua.

Banyak kasus klinis tentang diagnosa patologi ini pada anak-anak dan remaja kini telah terakumulasi.

Untuk mahasiswa universitas kedokteran ada daftar topik di mana mereka melakukan pekerjaan independen wajib. Yang paling umum adalah riwayat medis berikut: diabetes mellitus tipe 2, hipertensi arteri, sindrom koroner akut.

Dokter masa depan harus sepenuhnya mewakili struktur tugas ini dan elemen-elemen utama yang harus ditangani.

Pasien

Pasien: Tirova A.P.

Pekerjaan: pensiun

Alamat Rumah: st. Pushkin 24

Keluhan

Pada saat masuk, pasien mengeluhkan rasa haus, mulut kering, dia dipaksa untuk minum hingga 4 liter air di siang hari.

Seorang wanita mencatat kelelahan. Dia mulai buang air kecil lebih sering. Baru-baru ini, kulit gatal dan mati rasa di anggota badan.

Dengan survei tambahan ditemukan bahwa pasien berhenti melakukan pekerjaan normal di rumah karena serangan pusing, pingsan dicatat beberapa kali. Untuk tahun lalu, rasa sakit di belakang tulang dada dan sesak napas saat aktivitas fisik terganggu.

Riwayat medis penyakit

Menurut pasien, 2 tahun yang lalu, kadar glukosa darah tinggi (7,7 mmol / l) ditetapkan selama pemeriksaan rutin.

Dokter merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan tambahan, untuk melakukan tes toleransi karbohidrat.

Wanita itu mengabaikan rekomendasi dokter, terus mempertahankan cara hidup sebelumnya, karena nafsu makan meningkat, dia bertambah 20 kg. Sekitar sebulan yang lalu, sesak napas dan nyeri dada muncul, mulai memperhatikan peningkatan tekanan darah hingga 160/90 mm Hg.

Atas rekomendasi tetangga, taruh daun kubis dengan madu di dahinya, hirup beberapa kaldu kentang, ambil Aspirin. Karena rasa haus yang meningkat dan sering buang air kecil (kebanyakan di malam hari), ia meminta bantuan medis.

Anamnesis dari kehidupan pasien

Diabetes takut obat ini, seperti api!

Anda hanya perlu mendaftar.

Kehamilan pada ibu berlangsung normal. Apakah pada payudara dalam menyusui.

Catatan kondisi sosial memuaskan (rumah pribadi dengan segala fasilitasnya). Menerima vaksinasi sesuai usia. Pada usia 7 tahun ia bersekolah, memiliki prestasi akademik rata-rata. Dia menderita cacar air dan campak.

Periode pubertas lancar, menstruasi pertama setelah 13 tahun, rutin bulanan, tanpa rasa sakit. Menopause pada usia 49 tahun. Ia memiliki 2 putra dewasa, kehamilan dan persalinan berjalan normal, tidak ada aborsi. Pada usia 25, operasi untuk menghilangkan radang usus buntu, tidak ada cedera. Riwayat alergi tidak terbebani.

Saat ini sudah pensiun. Pasien hidup dalam kondisi sosial yang memuaskan, bekerja selama 30 tahun sebagai penjual di toko kue. Makanan tidak teratur, karbohidrat berlaku dalam diet.

Orang tua meninggal di usia tua, ayahnya sakit diabetes mellitus tipe 2, meminum pil penurun diabetes. Alkohol dan obat-obatan tidak digunakan, merokok satu bungkus rokok sehari. Saya tidak pergi ke luar negeri, saya tidak berhubungan dengan pasien infeksi. TBC dan virus hepatitis dalam sejarah penyangkalan.

Pemeriksaan umum

Keadaan keparahan sedang. Tingkat kesadarannya jelas (SCG = 15 poin), aktif, memadai, dapat diakses oleh kontak yang produktif. Tinggi 165 cm, berat 105 kg. Fisik hypersthenic.

Kulitnya merah muda pucat, bersih, kering. Terlihat selaput lendir berwarna merah muda, basah.

Turgor jaringan lunak memuaskan, gangguan sirkulasi mikro tidak diucapkan. Sendi tidak cacat, tidak ada gerakan, tidak ada edema. Tidak terguncang. Kelenjar getah bening tidak membesar. Kelenjar tiroid tidak teraba.

Napas spontan, melalui saluran pernapasan alami, NPV = 16 V / menit, otot-otot tambahan tidak terlibat. Dada secara simetris terlibat dalam siklus pernapasan, memiliki bentuk yang benar, tidak cacat, dan tidak menimbulkan rasa sakit saat palpasi.

Perkusi komparatif dan topografi tidak menunjukkan patologi (batas paru-paru berada dalam kisaran normal). Auskultasi: pernapasan vesikular, dilakukan secara simetris pada semua bidang paru.

Di area jantung selama pemeriksaan, tidak ada perubahan, impuls apikal tidak divisualisasikan.

Denyut nadi teraba pada arteri perifer, simetris, pengisian baik, HR = 72 v / mnt, BP 150/90 mm Hg. Dengan perkusi, batas kelenturan jantung absolut dan relatif berada dalam kisaran normal. Auskultasi: nada jantung teredam, irama teratur, suara patologis tidak terdengar.

Lidah kering, dilapisi dengan mekar putih di akar, tindakan menelan tidak rusak, langit biasa-biasa saja. Perut meningkat dalam volume karena lemak subkutan, mengambil bagian dalam tindakan pernapasan. Tidak ada tanda-tanda hipertensi portal.

Dengan palpasi superfisial, tonjolan hernia dan nyeri tidak ditandai.

Gejala Shchetkina - Blumberg negatif. Palpasi sliding dalam sulit karena lemak subkutan yang berlebihan.

Hati di Kurlov tidak membesar, di ujung lengkung kosta, palpasi di kantong empedu tidak menimbulkan rasa sakit. Gejala Ortner dan Georgievsky negatif. Ginjal tidak teraba, buang air kecil gratis, diuresis meningkat. Status neurologis tanpa fitur.

Analisis data dan studi khusus

Seiring waktu, masalah dengan kadar gula dapat menyebabkan sejumlah besar penyakit, seperti masalah penglihatan, kulit dan rambut, bisul, gangren, dan bahkan kanker! Orang-orang diajari pengalaman pahit untuk menormalkan tingkat penggunaan gula.

Sejumlah studi direkomendasikan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis:

• analisis darah klinis: hemoglobin - 130 g / l, eritrosit - 4 * 1012 / l, indikator warna - 0,8, ESR - 5 mm / jam, leukosit - 5 * 109 / l, neutrofil tusuk - 3%, eosinofil - 3%, limfosit - 17%, monosit - 3%;
• urinalisis: warna urin adalah sedotan, reaksi bersifat basa, protein tidak, glukosa 4%, leukosit tidak, eritrosit tidak;
• tes darah biokimia: protein total - 74 g / l, albumin - 53%, globulin - 40%, kreatinin - 0,08 mmol / liter, urea - 4 mmol / l, kolesterol - 7,2 mmol / l, glukosa darah 12 mmol / l.

Kontrol parameter laboratorium yang direkomendasikan dalam dinamika

Data penelitian instrumental

Data berikut dari studi instrumental diperoleh:

• elektrokardiografi: irama sinus, tanda-tanda hipertrofi ventrikel kiri;
• radiografi dada: bidang paru jelas, sinus bebas, tanda-tanda hipertrofi jantung kiri.

Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan spesialis seperti ahli neuropatologi, dokter spesialis mata, dan ahli bedah vaskular.

Diagnosis awal

Diabetes tipe 2. Keparahan sedang.

Pembenaran diagnosis

Primer: diabetes mellitus tipe 2, keparahan sedang, disubkompensasi.

Bersamaan: hipertensi stadium 2, grade 2, risiko tinggi. Latar belakang: obesitas alimentary.

Perawatan

Direkomendasikan rawat inap di rumah sakit endokrinologis untuk pemilihan terapi.

Mode - gratis. Diet - nomor meja 9.

Modifikasi gaya hidup - penurunan berat badan, peningkatan aktivitas fisik.

Obat hipoglikemik oral:

• Gliklazid pada 30 mg 2 kali sehari, untuk menerima makanan, untuk mencuci dengan segelas air;
• Glimepirid 2 mg sekali, di pagi hari.

Kontrol glukosa darah dalam dinamika, dengan kegagalan terapi, transisi ke insulin.

Normalisasi tekanan darah

Lisinopril 8 mg 2 kali sehari, sebelum makan.

Video terkait

Lebih lanjut tentang diabetes tipe 2 dalam video:

Penting untuk diingat bahwa diabetes mellitus tipe 2 berespons baik terhadap pengobatan dengan modifikasi pola makan dan gaya hidup. Diagnosis bukan kalimat, tetapi hanya alasan untuk menjaga kesehatan Anda.

• Menstabilkan kadar gula dalam waktu lama
• Mengembalikan produksi insulin oleh pankreas

Riwayat kasus
Diabetes mellitus tipe II, keparahan sedang, disubkompensasi

Riwayat kasus

Nama lengkap orang sakit

Diagnosis klinis; diabetes mellitus tipe II, sedang, disubkompensasi.

Umur: 62 tahun.

Tempat tinggal permanen:

Status sosial: pensiun

Tanggal Tersedia: 29 September 2005

Tanggal pengawasan: 1.09.2005 - 9.09.2005

1. Keluhan kelemahan, kelelahan, pusing, kadang-kadang khawatir haus, gatal, kulit kering, mati rasa pada ekstremitas.

2. Pasien menganggap dirinya sebagai pasien sejak Mei 2005. Diabetes mellitus pertama kali terdeteksi pada periode pasca infark, ketika ia menerima pengobatan infark miokard, kadar gula yang tinggi terdeteksi dalam darah. Sejak Mei 2005, pasien dibawa ke registrasi apotik, pengobatan diresepkan (diabeton 30 mg). Obat hipoglikemik dapat bertahan dengan baik.

3. Selain diabetes, pasien menderita penyakit sistem kardiovaskular: hipertensi selama 5 tahun, pada Mei 2005, menderita infark miokard.

4. Lahir anak kedua berturut-turut. Tumbuh dan berkembang sesuai usia. Di masa kanak-kanak dia menderita semua infeksi masa kecil. Dia bekerja sebagai seorang akuntan, pekerjaan dikaitkan dengan tekanan mental. Tidak ada intervensi bedah. Rawan masuk angin. Di antara kerabat pasien dengan diabetes tidak. Keluarga memiliki suasana yang tenang. Tidak ada kebiasaan buruk. Menstruasi sejak usia 14 tahun, dilakukan secara teratur. Kondisi kehidupan material memuaskan. Dia tinggal di apartemen yang nyaman.

Kondisi umum pasien: memuaskan.

Tinggi 168 cm, berat 85kg.

Ekspresi wajah: bermakna

Kulit: warna normal, kelembaban kulit sedang. Turgor berkurang.

Jenis distribusi rambut: tipe wanita.

Terlihat selaput lendir berwarna merah muda, kelembaban sedang, lidah - putih.

Jaringan lemak - subkutan: sangat berkembang.

Otot: tingkat perkembangan memuaskan, nada dipertahankan.

Sendi: menyakitkan saat palpasi.

Kelenjar getah bening perifer: tidak membesar.

- Bentuk dada: normostenichesky.

- Thorax: simetris.

- Lebar ruang interkostal adalah moderat.

- Sudut epigastrik kanan.

- Skapula dan tulang selangka menonjol dengan lemah.

- Jenis dada yang bernapas.

- Jumlah gerakan pernapasan per menit: 18

- Palpasi dada: dada elastis, tremor vokal sama di situs simetris, tanpa rasa sakit.

Perkusi komparatif: suara paru jernih pada bagian dada yang simetris.

Lebar bidang Krening adalah 8 cm di kedua sisi.

Tinggi puncak berdiri di depan

3 cm di atas klavikula

3 cm di atas klavikula

Tinggi puncak berdiri di belakang

7 vertebra serviks

7 vertebra serviks

Di jalur okolovrudnoy

Tepi atas 4 tulang rusuk

Di garis mid-klavikula

Di garis aksila anterior

Di garis tengah aksila

Di garis aksila belakang

Di garis skapular

Di garis paravertebral

Proses X tumpukan tiang. vertebra

Proses X tumpukan tiang. vertebra

Perjalanan pernapasan dari tepi bawah paru-paru: 1,5 cm di sepanjang garis aksila belakang pada saat menarik napas, pada saat menghembuskan napas - 1 cm.

Pernafasan vesicular terdengar, suara gesekan pleura tidak terdeteksi.

Sistem kardiovaskular.

Inspeksi: bunyi jantung berdenyut, berirama, HR-72 beats / min. Pengisian dan tegangan pulsa memuaskan. HL.-140/100 mm. Hg-st. Trofisitas jaringan ekstremitas bawah dilanggar sebagai akibat makroangiopati diabetik.

- impuls apikal terletak di ruang interkostal ke-5 1,5-2 cm lateral ke garis midclavicular kiri (gaya normal, terbatas).

-Diameter jantung relatif kusam: 12-13 cm

-Lebar ikatan pembuluh: 6-7 cm, 2 ruang interkostal, kiri dan kanan (sesuai dengan lebar tulang dada)

-Konfigurasi jantung: normal.

4 ruang interkostal 1 cm di sebelah kanan tepi sternum

4 ruang interkostal di tepi kiri sternum

5 ruang interkostal 1,5-2 cm lateral ke garis midclavicular kiri

Dari area impuls apikal bergerak ke tengah (medial 2,5 cm)

Parasternal line 3 ruang interkostal

Parasternal line 4 ruang interkostal

Bibir berwarna merah muda pucat, sedikit lembab, tidak ada retakan dan ulserasi. Selaput lendir berwarna pink pucat, basah, perubahan patologis ditemukan. Lidah merah muda, lembab, dengan mekar keputihan, papila berkembang dengan baik. Gusi berwarna merah muda, tanpa perdarahan dan bisul.

Faring: selaput lendir berwarna merah muda pucat, amandel tidak hiperemik, sedikit membesar, lengan dan lidah tidak hiperemik. Tidak ada penggerebekan. Dinding belakang tanpa perubahan patologis.

Kelenjar ludah tidak membesar, tidak nyeri, kulit di area kelenjar tidak berubah, sakit saat mengunyah dan menelan.

Perut dalam bentuk normal, simetris, tidak bengkak, tonjolan, retraksi, tidak ada riak terlihat. Dinding perut terlibat dalam tindakan bernafas, tidak ada bekas luka, tidak ada peristaltik yang terlihat. Ketika perkusi dan mengetuk seluruh permukaan - suara timpani, rasa sakit, ketegangan dinding perut, fluktuasi tidak ada.

Dengan palpasi superfisial, ketegangan dinding perut tidak ada, tidak ada rasa sakit, tidak ada segel. Gejala gelombang, gejala Mendel, gejala Shchetkin-Blumberg adalah negatif.

Dengan palpasi khusus, tidak ada perbedaan otot rectus abdominis. Auskultasi: peristaltik usus normal.

Jika dilihat dari hati tidak membesar. Dengan palpasi metodis geser dalam di sepanjang Obraztsovo-Strazhesko di sepanjang garis midclavicular kanan, tepi bawah hati tidak menonjol dari bawah lengkungan kosta yang lebih rendah. Pada palpasi, tepi hati tajam, tidak sakit, lunak, permukaannya halus dan halus.

Palpasi titik kistik, zona epigastrium, zona koledo-pankreas, titik saraf frenikus, titik akromial, titik sudut skapular, titik vertebral tidak menimbulkan rasa sakit.

Dengan perkusi: batas-batas hati

atas - 6 ruang interkostal di garis midclavicular.

bawah - di tepi kanan lengkungan kosta.

Nyeri saat perkusi dan ketukan tidak ada.

Dimensi menurut Kurlov:

n di garis tengah - 6,5 cm

n pada garis midclavicular - 9 cm

n di lengkungan kosta kiri - 5 cm

Kursi: 1 kali dalam 2-3 hari. Siksaan sembelit sering.

Limpa: tidak ada peningkatan yang terlihat.

- batas atas - 8 tepi

- batas bawah adalah 1 cm ke dalam dari lengkungan kosta.

Dimensi dengan perkusi: panjang - 7,5 cm, lebar - 4,5 cm, Limpa tidak teraba.

Pada bagian abnormalitas urogenital, saraf, sistem endokrin tidak.

Atas dasar keluhan, data klinis dan laboratorium diagnosis dibuat: diabetes mellitus tipe 2, sedang, subkompensasi, polineuropati.

1. Tes urin dan darah umum

2. Tes darah BH

3. Studi tentang glukosa darah toshchak- setiap hari. Profil glikemik

4. Rontgen dada.

6. Tinggi, berat badan pasien

7. Konsultasi spesialis sempit: dokter mata, ahli saraf, dokter kulit.

Studi laboratorium data.

Hitung darah lengkap 15.08.05

Eritrosit 4,6 * 10 12 / l

Hemoglobin 136 g / l

Indikator warna 0,9

Leukosit 9,3 * 10 9 / l

Analisis urin umum 15.08.05

Fluktuasi gula harian

1. puasa 7,3 mg /%

2. setelah 2 jam 10,0 mmol / l

3. setelah 4 jam 7,0 mmol / l

CSR untuk sifilis "-" 19/08/05

Infeksi HIV tidak terdeteksi 19.08.05

1. Dokter Mata dari 17/08/05

Keluhan: berkedip-kedip di depan mata lalat, perasaan kabut, objek kabur, ketajaman visual berkurang.

Kesimpulan: angioretinopathy diabetik.

2. Ahli Saraf dari 08/19/05

Keluhan: menarik, nyeri tumpul, sensasi kesemutan, merangkak, kedinginan, mati rasa, kedinginan, dan kadang-kadang kram pada otot betis, kelelahan pada kaki saat aktivitas fisik, pelanggaran kepekaan.

Kesimpulan: polineuropati distal

Dasar pemikiran untuk etiologi dan patogenesis.

Saya mengasosiasikan pengembangan diabetes tipe 2 dengan aktivitas profesional. Stres saraf, yang berkontribusi pada laporan bulanan dan triwulanan, tahunan dan kewajiban, telah menjadi faktor etiologi utama yang menyebabkan perkembangan penyakit. Peran penting juga dimainkan oleh konsumsi makanan berkalori tinggi dengan sejumlah besar karbohidrat yang mudah dicerna, permen, kekurangan serat nabati dan gaya hidup pasien yang tidak aktif. Sifat gizi tertentu, aktivitas fisik, faktor stres saling terkait erat dan berkontribusi terhadap pelanggaran sekresi insulin dan perkembangan resistensi insulin. Defisiensi insulin progresif dan aksinya telah menjadi penyebab utama gangguan metabolisme dan manifestasi klinis diabetes. Gangguan metabolisme karbohidrat, ditandai dengan pembentukan kelebihan jumlah sorbitol, yang terakumulasi di ujung saraf, retina, lensa, berkontribusi terhadap kekalahan mereka adalah salah satu mekanisme pengembangan polineuropati dan katarak yang diamati pada pasien.

Diabetes mellitus tipe 2, tidak tergantung insulin, tidak terkompensasi, keparahan sedang. Komplikasi: angioretinopathy, polyneuropathy distal.

· Jumlah unit roti per pasien per hari adalah 20 XE

Sarapan 1 (5 XE):-kefir 250 mg

-bubur rebus 15-20 g

Menampar 2 (2 XE): -kompot buah kering

Diabetes Tipe II

Universitas Kedokteran Nasional. A.A.Bogomolets.

Kepala Departemen: prof. Bodnar P.N.

Guru: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Penyakit utama: Diabetes mellitus tipe II. Keparahan sedang. Tahap dekompensasi.

Komplikasi: Angiopati hipertensi diabetes di retina. Polineuropati diabetes.

Penyakit terkait: hipertensi arteri sistolik terisolasi.

Kurator: Siswa kelas 4 4 gr.

Saya sayang Fakultas

Universitas Kedokteran Nasional. A.A.Bogomolets.

Kepala Departemen: prof. Bodnar P.N.

Guru: D. Kirienko

Khimochki Tatiana Ivanovna, 53

Penyakit utama: Diabetes mellitus tipe II. Keparahan sedang. Tahap dekompensasi.

Komplikasi: Angiopati hipertensi diabetes di retina. Polineuropati diabetes.

Penyakit terkait: hipertensi arteri sistolik terisolasi.

Kurator: Siswa kelas 4 4 gr.

Saya sayang Fakultas

Nama lengkap - Khimochka Tatiana Ivanovna

Usia - 53 tahun.

Alamat: Kiev, st. Semashko 21.

Tempat kerja: Tekan Ukraina

Tanggal masuk ke klinik: 06.02.2007.

Saat wawancara, pasien mengeluh haus, mulut kering, peningkatan jumlah urin yang dikeluarkan, gatal pada kulit, penurunan berat badan hingga 7 kg baru-baru ini, penurunan ketajaman visual. Pasien menunjukkan kelemahan, kelelahan saat mengerjakan pekerjaan rumah, juga pusing dan sakit kepala yang menyertai peningkatan tekanan darah.

Pasien mengetahui bahwa dia menderita diabetes tipe 2 pada tahun 1998, ketika dia mulai merasa haus, gatal, rasa logam di mulutnya, penurunan berat badan, peningkatan urin, peningkatan kadar glikemia hingga 6,1 mmol / l diamati selama pemeriksaan di klinik. Dokter distrik disarankan pada diet dan glibenclamide diresepkan. Pada tahun 2000, pemeriksaan di klinik mengungkapkan tingkat glikemik 8,2 mmol / l. Glykofazh diresepkan untuk 3 tablet dan koreksi diet. Pada tahun 2003, pasien secara rutin dirawat di rumah sakit di klinik endokrinologis, di mana 8 unit insulin diberikan dan IV espolipon diberikan. Selama pemeriksaan terakhir pasien di klinik, glikemia mencapai 13 mmol / l, sehubungan dengan mana pasien dirawat di rumah sakit pada 06.02.2007 di klinik endokrinologis.

Lahir pada 12/29/1953 masa jabatan penuh, dibesarkan dalam keluarga dengan kondisi sosial yang kondusif. Keluarga itu tumbuh dan dibesarkan dengan dua adik lelaki. Masa pubertas berlangsung lancar, dan tidak ada penundaan atau percepatan perkembangan seksual. Menstruasi terjadi sejak 17 tahun, tanpa rasa sakit, menopause 48 tahun. Cedera dan operasi tidak. Penyakit pernafasan sakit 1-2 kali setahun. Riwayat alergi tidak terbebani. Tidak merokok, tidak menyalahgunakan alkohol, tidak menggunakan narkoba. Mental, penyakit kelamin, hepatitis, TBC membantah. Transfusi darah tidak dilakukan. Tidak ada bahaya produksi. Keturunan tidak terbebani.

Kondisi umum pasien: memuaskan.

Posisi pasien: aktif.

Ekspresi wajah: normal.

Jenis konstitusi: benar.

Kulit, pzhk dan selaput lendir yang terlihat.

Kulit adalah warna normal. Tidak ditemukan unsur patologis. Turgor berkurang. Kelembaban normal. Penguatan pola kulit, tortuositas dan perluasan vena superfisial tidak ditandai. Kuku halus, mengkilat, tanpa lurik, berubah pada jari kaki. Jaringan lemak subkutan berkembang secara berlebihan, didistribusikan secara merata. Pastoznost, tidak ada edema. Selaput lendir bibir, mulut, konjungtiva, saluran hidung berwarna merah muda pucat, bersih, tidak ada keluarnya cairan. Warna normal sclera.

Dalam studi tentang kelenjar getah bening, peningkatan node serviks tunggal hingga 3 mm, tanpa rasa sakit, elastis, mobile. Juga, kelenjar getah bening inguinalis teraba, multipel, hingga 4 mm, tidak nyeri, elastis, tidak bergerak. Kelompok kelenjar getah bening lainnya (subklavia, ulnaris, aksila, femoral, poplitea) tidak teraba, yang normal.

Denyut pada pembuluh kaki di kedua sisi tidak berubah. Pulsasi aorta tidak terdeteksi. Lengkungan dan denyut nadi yang terlihat dari arteri temporal, “tarian karotid”, gejala Myussett dan tidak ada denyut nadi kapiler. Vena ekstremitas tidak terlalu padat. Tidak ada tanda bintang vaskular dan “caput medusae.” Denyut vena tidak terdeteksi. arrhythmic (pulsus irregularis), frekuensi - 64 denyut per menit, tidak ada denyut nadi, intens, denyut keras (pulsus durus), penuh (pulsus plenus). Gelombang nadi dipalpasi pada temporal, carotid, femoral, poplitea dan arteri kaki. dan urat nadi Nada I dan II dikupas di aa.carotis communis dan aa.subclaviae, tidak ada nada di arteri lain.Tidak ada suara yang dicatat.Tidak ada nada atau suara yang terdengar di atas pembuluh darah.Tekanan darah 200/80 mm Hg. punuk jantung, amplifikasi impuls apikal, tonjolan di aorta, pulsasi di atas arteri pulmonalis, serta pulsasi epigastrik pada posisi ortostatik dan klinostatik tidak

terdeteksi. Pada palpasi daerah jantung, impuls apikal ditentukan dalam ruang interkostal V, medial dari garis mid-klavikula 2 cm, tidak difus (lebar 2 cm), tidak diperkuat. Tekanan ventrikel kanan tidak ditentukan. Dengan auskultasi suara jantung teredam. Melemah, membelah dan membelah nada jantung, irama berpacu, nada tambahan (klik untuk membuka katup mitral, nada sistolik tambahan) dan bunyi jantung tidak terdeteksi. Dengan perkusi jantung ditandai ekspansi kiri. Ukuran jantung: diameter (jumlah dua jarak batas kanan dan kiri jantung dari garis tengah tubuh) - 14 cm, panjang (jarak dari sudut atriovaskular kanan ke titik paling kiri dari kontur jantung) - 15 cm. Lebar bundel pembuluh darah adalah 6,5 cm. Jantung memiliki normal konfigurasi.

Bernapas melalui hidung gratis. Nyeri pada akar hidung, serta sinus frontal dan maksila saat mengetuk atau menekan no. Tidak ada rasa sakit saat berbicara atau menelan. Suara itu rendah. Laring tidak berubah. Leher adalah bentuk yang teratur. Thorax normostenichesky, deformasi tidak terdeteksi. Klavikula terletak di level yang sama. Fossa supraklavikula dan subklavia diekspresikan dengan memuaskan, terletak pada level yang sama, tidak berubah bentuk saat bernafas. Bilahnya simetris, bergerak serentak seiring waktu dengan nafas. Jenis pernapasan dicampur. Napas berirama - 16 denyut per menit. Bagian kanan dan kiri dada bergerak serempak. Otot-otot bantu dalam aksi pernapasan tidak terlibat. Palpasi dada tidak menyakitkan. Rusuknya elastis, gemetaran suara dirasakan dengan kekuatan yang sama di area simetris. Hripa dan krepitasi tidak. Dengan perkusi di bagian depan, samping dan belakang paru-paru di daerah simetris, bunyi perkusi adalah paru. Dengan perkusi topografi, tidak ada kelainan yang ditemukan. Ketika auskultasi paru-paru - ditentukan oleh pernapasan vesikular fisiologis di bagian depan, samping dan belakang paru-paru. Kebisingan pernapasan tambahan tidak terdeteksi. Ketika mempelajari bronkofoni atas bagian simetris paru-paru, suara yang tidak terbaca sama terdengar, yang sesuai dengan norma.

Organ perut.

Bau dari mulut normal. Selaput lendir mulut, gusi - warna pink pucat, bersih, kelembaban normal. Selaput lendir pipi, bibir, langit-langit keras berwarna merah muda. Gigi - salah. Bahasa - ukuran normal, basah, bersih; tanda gigi di tepi lidah, retakan, borok, bintik-bintik usia tidak ditemukan. Zev, berkedip tanpa perubahan. Perut dari bentuk normal, konfigurasi. Asimetri, penonjolan, agunan vena, peristaltik yang terlihat tidak terdeteksi. Ketegangan otot dinding perut anterior tidak ditentukan. Saat memeriksa area perut, tidak ada perubahan yang dicatat. Dengan perkusi, batas bawah ditentukan 3 cm di atas pusar, yang dikonfirmasi oleh auscultophritia. Pada palpasi, cairan di rongga perut tidak ditentukan oleh metode fluktuasi. Keadaan pusar, garis putih, cincin inguinal tidak berubah. Lengkungan yang lebih besar terletak 3 cm di atas pusar, dinding perut rata, elastis, mudah bergerak, tidak nyeri. Dengan palpasi ringan permukaan perut tidak ada rasa sakit. Dengan palpasi usus yang dalam: kolon sigmoid terletak dengan benar, diameter 2 cm, elastis, dindingnya halus, rata, bergerak, tidak nyeri, tidak gemuruh. Caecum - terletak dengan benar, diameter 3 cm, elastis, dinding halus, halus, mudah bergerak, tidak sakit, tidak ada gemuruh. Secara transversal, kolon 2 cm di atas pusar, berdiameter 3 cm, elastis, dinding halus, rata, mudah bergerak, tidak nyeri, tidak ada gemuruh. Bagian menaik dari usus besar diposisikan dengan benar, diameter 2,5 cm, elastis, dinding halus, rata, mudah bergerak, tidak sakit, tidak ada gemuruh. Bagian turun terletak dengan benar, diameter 2 cm, elastis, dinding halus, rata, mudah bergerak, tidak sakit, tidak ada gemuruh. Pankreas tidak teraba, yang merupakan norma. Poin-poin tipikal tidak menyakitkan. Ketika perkusi hati diidentifikasi:

batas atas relatif sepanjang linea clavicularis dextra - mid-VI rib;

kebodohan absolut di sepanjang linea clavicularis dextra dari atas - ujung rusuk VI;

perbatasan dextra linea clavicularis di bagian bawah bertepatan dengan tepi lengkungan kosta;

batas atas sepanjang linea mediana anterior adalah dasar dari proses xiphoid;

batas bawah sepanjang linea mediana anterior - antara pertiga atas dan tengah jarak dari pusar ke dasar proses xiphoid;

tepi kiri sepanjang lengkung kosta - linea parasternalis sinistra.

Ordinat Kurlov adalah 10, 9, dan 8 cm. Dengan palpasi superfisial hati, tidak ada rasa sakit yang telah diidentifikasi. Dengan nafas dalam - dalam, tepi hati keluar dari bawah tepi lengkung kosta sebesar 0,5 cm di sepanjang linea clavicularis dextra. Tepi hati elastis, halus, tajam, halus, tidak sakit. Jika dilihat dari area kantong empedu, tidak ada perubahan yang ditemukan. Palpasi tanpa rasa sakit (Courvoisier gejala - negatif). Gejala Zakharyen-Mendel, Obraztsova-Merr, Ortner, frenikus-symptom negative. Limpa tidak teraba, yang normal. Saat melakukan perkusi diidentifikasi:

batas atas sepanjang linea axillaris medialis sinistra adalah tepi kesembilan;

batas bawah pada linea axillaris medialis sinistra - tepi XI;

kutub atas posterior - Linea scapularis sinistra;

anterior lower pole Linea costoarticularis.

Diameter limpa - 6 cm, dlinnik - 12 cm.

Ginjal dan saluran kemih.

Ketika dilihat dari area ginjal, tidak ada fitur yang diidentifikasi. Ginjal kiri dan kanan dalam posisi horizontal dan vertikal tidak dapat diraba. Gejala Pasternack negatif. Kandung kemih tidak didefinisikan, suara perkusi di atas pubis tanpa tumpul.

Otot-otot tungkai dan belalai dikembangkan dengan memuaskan, nada dan kekuatan dipertahankan. Sistem tulang terbentuk dengan benar. Deformasi tengkorak, dada, panggul, dan tulang tubular tidak. Kelasi no. Postur tubuh benar. Palpasi dan perkusi tulang tidak menimbulkan rasa sakit. Semua persendian tidak membesar, tidak memiliki batasan gerakan pasif dan aktif, nyeri selama gerakan, kegentingan, perubahan konfigurasi, hiperemia, dan pembengkakan jaringan lunak di sekitarnya.

Akal, ucapan, mimikri - normal. Asimetri wajah, kehalusan lipatan nasolabial, tidak ada penyimpangan lidah ke samping. Lebar dan keseragaman celah internal tidak berubah. Murid-murid bergerak secara serempak, reaksi terhadap cahaya dan akomodasi adalah sama, normal. Kiprah normal. Dalam pose Romberg stabil. Dermographism - putih, gigih. Gerakan terkoordinasi, percaya diri. Sensitivitas nyeri dan sentuhan tidak berubah. Getaran umum jari-jari tangan yang terentang tidak.

Organ sekresi internal.

Kelenjar hipofisis. Hipotalamus: pertumbuhan pasien normal. Akselerasi dan penundaan pertumbuhan tidak menandakan. Selama sebulan terakhir hilang dalam massa 7 kg. Tubuh itu proporsional. Nafsu makan tidak berubah. Haus, jumlah cairan yang Anda minum hingga 3 liter per hari. Poliuria, keluaran urin hingga 2 liter. Tidak ada perubahan pada bagian kelenjar susu.

Kelenjar tiroid: derajat kelenjar tiroid I, konsistensi tidak berubah, lokasi serviks, permukaannya halus. Palpasi tidak menyakitkan. Kelenjar getah bening di leher tidak berubah. Eksofthalmos, ptosis, edema, strabismus, lesi mata trofik, tremor seluruh tubuh atau bagian-bagiannya tidak ada. Murid normal.

Kelenjar tiroid: normotonia berotot. Tidak ada peningkatan rangsangan dari alat neuromuskuler, gejala Chvostek, Trusso, Weiss, Schlesinger, Hoffmann tidak ada. Perubahan trofik pada kuku, rambut, gigi, deformasi tulang tidak diamati.

Kelenjar adrenal: distribusi seragam jaringan lemak. Pigmentasi, virilisasi, kerontokan rambut tidak diamati.

Gonad: perubahan pada alat kelamin tidak diamati. Suara itu biasa saja. Pertumbuhan rambut wanita. Kelenjar susu ukuran normal. Tidak ada perdarahan uterus.

Diabetes Tipe II

Anamnesis dari penyakit jiwa pasien, keluhannya saat masuk. Rencana pemeriksaan roda pasien, analisis hasil. Dasar pemikiran untuk diagnosis: mikroangiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Rencana perawatan untuk penyakit ini, prognosis seumur hidup.

Kirim pekerjaan baik Anda di basis pengetahuan sederhana. Gunakan formulir di bawah ini.

Siswa, mahasiswa pascasarjana, ilmuwan muda yang menggunakan basis pengetahuan dalam studi dan pekerjaan mereka akan sangat berterima kasih kepada Anda.

Diposting di http://www.allbest.ru/

Lembaga pendidikan negara pendidikan kejuruan yang lebih tinggi

"Universitas Kedokteran Negeri Saratov

kepada mereka. V.I. Badan Federal Razumovsky untuk Kesehatan dan Pembangunan Sosial

(GOU VPO Saratov State Medical University VI Razumovsky Roszdrav)

Kepala departemen: D.M., Prof. Rodionova T.I.

Usia: 78 tahun (02.08. 1934)

Diagnosis klinis utama: diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

Komplikasi: Iskemia serebral kronis asal campuran. Retinopati diabetes adalah tahap non-proliferatif. Mikroangiopati diabetes dari ekstremitas bawah. Polineuropati diabetik distal. Hepatosis berlemak.

Terkait: Arteri hipertensi derajat 3, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

Latar belakang: Obesitas derajat IIa.

2. Usia: 78 tahun (02.08.1934)

4. Alamat: Saratov.

5. Profesi: pensiunan

6. Tanggal masuk ke klinik: 12.10.12.

7. Apa lembaga medis yang dikirim ke klinik: klinik di tempat tinggal

8. Diagnosis lembaga medis rujukan: Diabetes tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

9. Diagnosis klinis:

Primer: Diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

Komplikasi: Iskemia serebral kronis asal campuran. Retinopati diabetes adalah tahap non-proliferatif. Mikroangiopati diabetes dari ekstremitas bawah. Polineuropati diabetik distal. Hepatosis berlemak.

Terkait: CHD. Hipertensi arteri 3 derajat, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

Latar Belakang: Obesitas Tingkat IIa.

· Saat masuk, pasien mengeluh mulut kering, haus konstan, peningkatan buang air kecil, termasuk buang air kecil di malam hari, peningkatan volume urin, peningkatan gula darah hingga 12 mmol / l;

· Gatal di daerah selangkangan.

· Nyeri, mati rasa dan kedinginan pada kaki;

· Gangguan memori, sakit kepala berulang tanpa lokalisasi yang jelas, pusing;

· Kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan 7 kg selama 3 bulan terakhir, kelemahan umum.

Dia menganggap dirinya seorang pasien sejak Juni 2012, ketika dia pertama kali mulai merayakan keluhan di atas. Gejala berkembang secara bertahap. Pada awal musim panas, keluhan diungkapkan dengan cukup, dia tidak pergi ke dokter.

Pada awal Oktober, kondisi pasien memburuk secara signifikan (kelemahan meningkat, penurunan berat badan adalah 7 kg, rasa haus mulai lebih sering terganggu, buang air kecil menjadi sering hingga 15 kali sehari, 3 dari mereka pada malam hari, gatal muncul di selangkangan).

Dengan keluhan ini, pasien beralih ke klinik di tempat tinggal. Dokter distrik diresepkan metode laboratorium penyelidikan dan peningkatan kadar glikemia hingga 14 mmol / l dan keberadaan aseton dalam urin (+) ditemukan. Diagnosis dibuat: Diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme. 12.10.12 pasien dikirim untuk dirawat di rumah sakit di 9GKB, departemen endokrinologi untuk indikasi darurat.

Pasien tinggal di Saratov, di apartemennya sendiri. Tidak bekerja Menstruasi sejak usia 18 tahun tidak menimbulkan rasa sakit. Menopause dengan 44 tahun. Memiliki 2 kehamilan, 2 berakhir dengan persalinan yang mendesak. Tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia mereka.

Tempat kerja: pensiun.

Prof. Tidak ada salahnya selama seluruh periode kerja.

Dari penyakit masa lalu, ia mencatat OAR, Influenza.

TBC, sifilis, hepatitis, ditolak oleh HIV.

Riwayat alergi tidak terbebani.

Penyakit keturunan di keluarga sana.

Kontak dengan pasien infeksi tidak.

Transfusi darah tidak dilakukan.

Pembedahan: reseksi payudara kiri pada tahun 2005 untuk kanker, diikuti oleh kemoterapi.

Penyakit penyerta: Hipertensi arteri 3 derajat, risiko 4 ditetapkan pada usia 55 tahun oleh dokter umum di klinik di tempat tinggal, obat yang diresepkan. Dia terus-menerus menggunakan obat antihipertensi (dia tidak ingat namanya). Serangan jantung, stroke tidak.

Studi objektif pasien

Pada saat pengawasan kondisi pasien relatif memuaskan. Kesadaran jelas. Posisi: aktif. Ekspresi wajah dan mata lelah.

Tinggi: 150kg, Berat - 68,7 kg. BMI = 30,5. Suhu tubuh 36,6 ° C

Kulit dan selaput lendir terlihat warna normal, tanpa ruam patologis dan pigmentasi, turgor kulit berkurang.

Mengubah trofi kulit anggota badan: kulit kering, tangan dan kaki sejuk saat disentuh.

Kondisi kuku dan rambut: kuku rapuh, penebalan. Rambutnya tipis.

Kelenjar getah bening tidak teraba.

Jaringan lemak subkutan berkembang secara berlebihan, didistribusikan secara merata. Tidak ada edema.

Sistem otot: tidak ada patologi.

Tidak ada kelengkungan patologis tulang belakang, tidak ada kelainan bentuk tulang panggul. Gerakan di semua persendian tidak menyakitkan, sepenuhnya.

Sistem kardiovaskular

Bentuk dada di jantung tidak berubah. Jantung punuk, "menari karotis", pembengkakan vena jugularis, serta pulsasi epigastrium tidak ada. Denyut jantung 88 per menit.

Denyut nadi 90 / menit, berirama, penuh, ukuran bagus, tidak tegang. Pulsasi pada arteri perifer ditentukan.

Impuls apikal dalam ruang interkostal ke-5 2 cm ke luar dari garis mid-klavikula kiri. Impuls apikal tumpah, tinggi. Impuls jantung, sistolik, tremor diastolik tidak ditentukan oleh palpasi.

Perbatasan kebodohan jantung relatif:

Kanan - 4 ruang interkostal di tepi kanan sternum.

Atas - antara okolodrudnaya kiri dan garis-garis sternum pada ruang interkostal level 3.

Kiri - 5 ruang interkostal 2 cm ke luar dari garis mid - klavikula kiri.

NERAKA -160/90. Di atas semua titik auskultasi, nada berirama dimatikan. 1 nada pada puncak dan pada titik mendengarkan katup trikuspid lebih keras dan lebih lama dari 2 nada, 2 nada pada titik mendengarkan aorta dan batang paru yang lebih keras 1. Tidak ada nada patologis dan suara yang terdengar.

Jenis pernapasan adalah dada, tidak ada batasan pada mobilitas dinding dada. Tidak ada dispnea pada saat kurasi. Bernapas melalui hidung tidaklah sulit. Jenis pernapasan diafragma. NPV 16 gerakan per menit. Bentuk dada adalah hypersthenic, tidak ada kelainan bentuk, tidak menimbulkan rasa sakit pada palpasi, bagian kanan dan kiri secara merata terlibat dalam tindakan bernafas. Perkusi ditentukan oleh suara paru yang jernih. Auskultasi mendengarkan pernapasan vesikular, tidak mengi, tinggi berdiri bagian atas paru-paru 3 cm di depan, 6 cm di belakang, bidang Kreniga 7 cm.

Perkusi komparatif: pada bagian simetris suara dada dengan volume yang sama, pulmonary clear

paru-paru bagian bawah

Garis aksila anterior

Garis tengah aksila

Garis aksila belakang

Proses spinosus vertebra toraks XI

Selaput lendir pipi langit-langit lunak dan keras, bagian belakang faring, lengkungan palatine: merah muda, lembab, bening. Amandel tidak melampaui lengkungan palatina. Rongga mulut dibersihkan. Gusi tidak berubah. Lidah dengan mekar putih, kering di akarnya. Perutnya simetris, aktif, merata, ikut bernafas. Peristaltik yang terlihat, tonjolan hernia dan ekstensi vena saphenous abdomen tidak didefinisikan. Kursi itu didekorasi secara teratur.

Dengan palpasi superfisial, abdomen lunak, nyeri di daerah hipokondrium kanan, tidak ada perbedaan otot rectus abdominis, cincin umbilikal tidak memanjang. Gejala peritoneum negatif. Peristaltik disimpan.

Dengan palpasi dalam di daerah iliaka kiri ditentukan oleh bentuk silinder, konsistensi elastis yang padat dari kolon sigmoid dalam bentuk kabel yang halus dan agak padat, dengan diameter 1,5 cm. Tanpa rasa sakit, mudah dipindahkan. Di daerah ileum kanan, caecum dipalpasi dalam bentuk silinder halus, lunak-elastis tanpa rasa sakit. Secara transversal, usus besar ditentukan pada daerah umbilical dalam bentuk berbaring melintang melengkung ke bawah, dengan diameter 2,5 cm yang cukup padat. Kebisingan mencipratkan perut dengan perut kosong, metode perkusi tidak terdeteksi.

Dengan palpasi yang dalam: tepi hati menjulur 0,5 cm dari bawah tepi lengkung kosta kanan.

Palpasi kandung empedu - palpasi kandung empedu tidak didefinisikan. Dengan palpasi yang dalam dari limpa tidak didefinisikan.

Kursi harian, didekorasi.

Saat memeriksa daerah lumbal kemerahan, pembengkakan, rasa sakit tidak terdeteksi. Tidak ada ketegangan otot lumbar. Penyadapan gejala negatif di kedua sisi. Ginjal, palpasi kandung kemih tidak didefinisikan. Buang air kecil tanpa rasa sakit, sering. Nokturia.

Sistem saraf dan organ-organ indera

Kesadaran diselamatkan. Berorientasi pada ruang dan waktu. Tidak ada psikosis. Perilaku aktif. Ramah. Refleks (faring, abdomen, tendon-periosteal: siku, lutut, achilles) tidak terganggu. Gejala meningeal (leher kaku, gejala Kernig, Brudzinsky) tidak ada.

Murid dengan bentuk, ukuran, dan respons normal terhadap cahaya. Pergerakan bola mata penuh.

Tidak ada gangguan tidur. Memori: berkurang. Sakit kepala berulang terjadi tanpa lokalisasi yang jelas. Penglihatan berkurang, pendengaran, indra penciuman tidak pecah. Dalam posisi Romberg stabil.

Bangun: hypersthenic. Jaringan lemak subkutan berkembang secara berlebihan, didistribusikan secara merata.

Tinggi: 150kg, Berat - 68,7 kg. BMI = 30,5

Pertumbuhan rambut wanita.

Kelenjar tiroid tidak membesar. Tidak ada eksoftalmos.

Ada pelanggaran sensitivitas jenis "sarung tangan dan kaus kaki", sensitivitas sentuhan berkurang.

Mengurangi kepekaan sentuhan dan suhu jari-jari kaki.

Lingkar pinggang 118 cm, lingkar paha 116. DARI / OB = 0,99.

Tekanan darah sistolik pada kaki 110 mm. Hg Seni

Primer: Diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

Komplikasi: Iskemia serebral kronis asal campuran. Retinopati diabetes adalah tahap non-proliferatif. Mikroangiopati diabetes dari ekstremitas bawah. Polineuropati diabetik distal.

Terkait: Arteri hipertensi derajat 3, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

Latar belakang: Obesitas derajat IIa.

1. Gula darah saat perut kosong (2 kali seminggu)

2. Profil glikemik

3. Hitung darah lengkap (dalam dinamika)

4. Gula dalam urin harian (2 kali seminggu),

5. Serum kolesterol, profil lipid

6. Transaminase (disedot dan alanin dalam serum)

7. Urea, kreatinin.

9. Kualitas urin aseton

10. Analisis urin umum (dalam dinamika)

11. Pengadilan menurut Nechiporenko, Zimnitsky.

12. Serum bilirubin dan fraksinya

14. Rheovasography dari ekstremitas bawah;

15. Ultrasonografi dalam suatu kompleks (hati, kantong empedu, pankreas, limpa);

17. Konsultasi dengan spesialis:

1. Mode: stasioner

2. Tabel nomor 9 (terapi diet)

3. Obat penurun glukosa tablet.

4. Obat antihipertensi (untuk pengobatan hipertensi)

5. Persiapan asam alfa-lipoat (pengobatan polineuropati)

6. Nootropics (pengobatan HIHM)

7. Terapi antiagregat

9. Kunjungi "Sekolah Diabetes"

Data metode tambahan penelitian dan konsultasi dokter spesialisasi lainnya

12.10.12. Tes gula darah

Glukosa darah: 17,6 mmol / l

Tes urin untuk gula dan aseton:

Gula urin: 3 g / l

Warna: kuning muda

Epitel: datar: signifikan

Eritrosit: 8-10 dimodifikasi dalam p / s

Sel darah putih: 7.2 * 109 / l

Trombosit: 307 ribu

Neutrofik tongkat: 0

Neutrofik segmen.: 69

Glukosa darah 16.30: 12. mmol / l

Glukosa darah 22,00: 13,3 mmol / l

Tes darah untuk RMP: negatif.

Tes darah biokimia:

protein total - 60 g / l

urea - 7,7 mmol / l

kreatinin - 114 µmol / l

total bilirubin 14 µmol / l

lurus: 4 µmol / l

tidak langsung 10 μmol / l

Kolesterol total: 6,2 mmol / l

Asam urat: 357 mikromol / liter

13. 10.12. Profil glikemik

Glukosa darah 07.00: 9,4 mmol / l

Glukosa darah 12,00: 13,2 mmol / l

Glukosa darah 16.30: 15.0 mmol / l

Glukosa darah 22,00: 13,6 mmol / l

Aseton Urin - Negatif

Mengikis untuk i / g dan tinja untuk i / g dengan metode Kalantaryan (neg.)

Belajar cr. pada RMP-EM untuk sifilis dengan kartu. antigen (neg.)

14. 10.12 Aseton Asin: Negatif

Glukosa darah 12,00: 7,4 mmol / l

Glukosa darah 16.30: 11.4 mmol / l

Glukosa darah 22,00: 7,6 mmol / l

10/15/12 Aseton urin: negatif

Tes gula darah

Glukosa darah: 6,6 mmol / l

10/16/12 Bukti Nechiporenko

Leukosit: 1250 unit / ml

Eritrosit: 0 u / ml

10/17/12 Tes urin Zimnitsky:

06.00-09.00: jumlah 200 ml., Berat spesifik: 1010

09.00-12.00: jumlah 200 ml., Berat spesifik: 1012

12.00-15.00: jumlah 200 ml., Berat spesifik 1013

15.00-18.00: jumlah 200 ml., Berat spesifik 1012

18.00-21.00: jumlah 200ml., Dengan proporsi 1011

21.00-00.00: jumlah 100 ml., Dengan proporsi 1013

00.00-03.00: jumlah 100 ml., Dengan proporsi 1012

03.00-06.00: jumlah 200 ml., Berat spesifik 1013

Day diuresis 800 ml.

Night diuresis 600 ml.

Total diuresis: 1400 ml.

Warna: kuning muda

Epitel: datar: signifikan

15/10/12. Rheovasography dari ekstremitas bawah: Kesimpulan: Jenis sirkulasi darah: utama di semua segmen. Volume darah nadi berkurang secara nyata di kaki di sebelah kanan, di kaki bagian bawah di sebelah kanan. Asimetri pengisian darah di tulang kering (di sebelah kiri kurang dari di kanan sebesar 40%) dan di kaki (di sebelah kiri kurang dari di kanan di di 26%). Rasio pengisian darah kaki / tulang kering di sebelah kanan adalah 1,35 (N = 1,4-1,6). Resistensi vaskular regional meningkat di tungkai bawah dan kaki di sebelah kanan, kaki berkurang di sebelah kiri, dan normal di tungkai bawah di sebelah kiri.

EKG: Kesimpulan: Irama itu benar, sinus. HR 77 berdetak per menit. Sumbu listrik jantung adalah horisontal. Pelanggaran konduksi intraventrikular. Perubahan moderat pada gelombang T di miokardium ventrikel kiri.

Kesimpulan: Tanda ultrasonografi hepatosis lemak. Mengangkut di leher kantong empedu. Perubahan pankreas yang menyebar. Hidrokalsikosis bilateral.

Konsultasi ahli saraf: Keluhan gangguan memori, sakit kepala berulang tanpa lokalisasi yang jelas, mati rasa pada tangan dan kaki. Anamnesis belajar. Secara obyektif: kesadaran itu jelas, dapat dihubungi. Bau disimpan. Penglihatan berkurang, persepsi warna utuh. Murid D = S, reaksi terhadap cahaya adalah hidup, celah mata D = S, pergerakan bola mata dalam volume penuh. Konvergensi, akomodasi disimpan. Sensitivitas pada wajah disimpan, kornea, refleks konjungtiva disimpan. Nasolabial, lipatan frontal D = S; tidak ada asimetri saat menutup mata dan menyeringai. Mendengar itu normal. Menelan bebas, refleks dari langit-langit lunak dan dinding faring posterior disimpan. Bahasa di garis tengah, tidak ada atrofi bahasa. Sensitivitas: Hepesthesia pada tipe polyneuritic (dalam bentuk "sarung tangan" dan "kaus kaki"). Motor sphere: gerakan aktif dalam volume penuh, kekuatan otot 5 poin, tonus otot tidak berubah. Atrofi otot tidak. Refleks tendon dan periosteal D = S. Abdominal D = S. Tidak ada refleks patologis. Dalam pose Romberg stabil..

Diagnosis: Iskemia serebral kronis asal campuran (asal aterosklerotik, diabetes, dan hipertensi). Fase sensoris motorik polineuropati simetris diabetes distal. Direkomendasikan: 1. Piracetam 20% -10,0 V dalam 1 kali sehari No. 5, kemudian Mexidol 125 mg 3 kali sehari selama 1 bulan.

Konsultasi ahli bedah vaskular: Keluhan nyeri, mati rasa pada tungkai bawah. Dengan data RVG dibiasakan. Status localis: sirkulasi arteri pada tungkai jenis utama, dikompensasi. Tanda-tanda angiopati diabetik - riak di perifer dipertahankan, berkurang.

Diagnosis: Mikroangiopati diabetes pada ekstremitas bawah.

Direkomendasikan: Tablet rawat jalan Doxy-hem 0,5 hingga 1 tab. 2 / d selama 4 bulan

Konsultasi dokter mata: Pupil melebar secara medis (Sol. Mydriacili 0,5%). Ou: Tenang. Kornea transparan. Mata refleks fundus pink. Fundus mata: disk optik, merah muda pucat, batas yang jelas. Arteri menyempit, kaliber tidak rata, berliku. Pembuluh darah melebar.

Diagnosis: Diabetik retinopati tahap nonproliferatif.

Direkomendasikan: Pengamatan oleh dokter spesialis mata di tempat tinggal.

Diagnosis utama: diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

Komplikasi: Iskemia serebral kronis asal campuran. Retinopati diabetes adalah tahap non-proliferatif. Mikroangiopati diabetes dari ekstremitas bawah. Polineuropati diabetik distal. Hepatosis berlemak.

Terkait: Arteri hipertensi derajat 3, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

Latar belakang: Obesitas derajat IIa.

Ketika kesadaran yang dilihat jelas, negara lebih dekat ke memuaskan.

Keluhan haus, mulut kering, sakit kepala. Kulit bersih, warna dan kelembapan normal.

Bunyi jantung berirama, teredam. Napas vesicular, tidak mengi. NPV 18 per menit

Palpasi perut tidak menimbulkan rasa sakit di semua bagian perut.

Fiz. kiriman tidak rusak

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Di dalam 2 tablet 1 p / hari. Tepat sebelum sarapan.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Di dalam 1 t 2 p / d selama makan. Pagi dan sore

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Di dalam Pada 1 t. 2r / d. Satu jam sebelum makan.

6. Thiogamma 600 mg. + natrium klorida 0,9% 200 ml. infus 1 kali per hari pukul 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Tablet Inside.1 1 kali sehari pada pukul 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Diperkenalkan secara intravena 2 ampul 1 kali per hari pada pukul 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Di dalam 1 t. 1 p / s. Di malam hari.

Ketika kesadaran yang dilihat jelas, negara lebih dekat ke memuaskan.

Tidak ada keluhan. Kulit bersih, warna dan kelembapan normal.

Bunyi jantung berirama, teredam. Napas vesicular, tidak mengi. NPV 17 per menit

Palpasi perut tidak menimbulkan rasa sakit di semua bagian perut.

Fiz. kiriman tidak rusak

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Di dalam 2 tablet 1 p / hari. Tepat sebelum sarapan.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Di dalam 1 t 2 p / d selama makan. Pagi dan sore

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Di dalam Pada 1 t. 2r / d. Satu jam sebelum makan.

6. Thiogamma 600 mg. + natrium klorida 0,9% 200 ml. infus 1 kali per hari pukul 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Tablet Inside.1 1 kali sehari pada pukul 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Diperkenalkan secara intravena 2 ampul 1 kali per hari pada pukul 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Di dalam 1 t. 1 p / s. Di malam hari.

Ketika kesadaran yang dilihat jelas, negara lebih dekat ke memuaskan.

Tidak ada keluhan. Kulit bersih, warna dan kelembapan normal.

Bunyi jantung berirama, teredam. Napas vesicular, tidak mengi. NPV 19 per menit

Palpasi perut tidak menimbulkan rasa sakit di semua bagian perut.

Fiz. kiriman tidak rusak

3. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Di dalam 2 tablet 1 p / hari. Tepat sebelum sarapan.

4. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Di dalam 1 t 2 p / d selama makan. Pagi dan sore

5. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Di dalam Pada 1 t. 2r / d. Satu jam sebelum makan.

6. Thiogamma 600 mg. + natrium klorida 0,9% 200 ml. infus 1 kali per hari pukul 10.00.

7. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Tablet Inside.1 1 kali sehari pada pukul 18.00.

8. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Diperkenalkan secara intravena 2 ampul 1 kali per hari pada pukul 10.00.

9. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Di dalam 1 t. 1 p / s. Di malam hari.

Dinamika: positif (tidak ada keluhan).

mikroangiopati diabetik diabetes

ХХХ, 78 tahun menjalani perawatan di Departemen Endokrinologi 9 KGB sejak pukul 12.10 dengan diagnosis:

Primer: Diabetes mellitus tipe II, pertama kali diidentifikasi, tahap dekompensasi proses metabolisme.

Komplikasi: Iskemia serebral kronis asal campuran. Retinopati diabetes adalah tahap non-proliferatif. Mikroangiopati diabetes dari ekstremitas bawah. Polineuropati diabetik distal. Hepatosis berlemak.

Terkait: Arteri hipertensi derajat 3, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

Latar belakang: Obesitas derajat IIa.

· Diagnosis diabetes mellitus dibuat berdasarkan keluhan diabetes mulut kering, haus, peningkatan buang air kecil, buang air kecil di malam hari, peningkatan volume urin; gatal di selangkangan, gula darah naik hingga 12 mmol / l. Faktor risiko untuk penyakit ini adalah:

Hipodinamik, adanya kasus penyakit dalam keluarga, obesitas, stres, hipertensi, kehamilan berat dan persalinan. (air tinggi, buah besar).

Pada pasien ini, faktor risiko adalah: Hipodinamik, obesitas derajat IIa, hipertensi arteri (untuk waktu yang lama).

· Tipe II ditetapkan berdasarkan usia di mana penyakit tersebut bermanifestasi (78 tahun), penyakit berkembang secara bertahap, klinik dihapus, perjalanan penyakit disembunyikan (pada awal musim panas keluhan diekspresikan secara moderat, sejak awal Oktober kondisi pasien memburuk secara signifikan (kelemahan meningkat, kehausan menjadi repot terus-menerus, sering buang air kecil hingga 15 kali sehari, dimana 3 kali di malam hari, gatal muncul di pangkal paha).

· Untuk pertama kalinya, penyakit terungkap di poliklinik sesuai dengan tempat tinggal pada 10/12/12 dalam hal kadar glukosa darah puasa pada pasien. Mereka berjumlah 12 mmol / l.

· Dekompensasi penyakit ditetapkan berdasarkan glukosa puasa dalam darah kapiler 9,7 mmol / l, postpartic 15,0 mmol / l, pada waktu tidur 13,6 mmol / l.

Komplikasi diabetes:

· Iskemia serebral kronis asal campuran (aterosklerotik, hipertensi, diabetes) dibuat atas dasar keluhan pasien sakit kepala persisten tanpa lokalisasi yang jelas, pusing, kesimpulan dari pemeriksaan ahli saraf (kehilangan memori), data pemeriksaan objektif.

· Tahap nonproliferatif retinopati diabetik didasarkan pada pemeriksaan objektif (penglihatan berkurang), kesimpulan dari pemeriksaan dokter mata (OU: Calm. Transparent cornea. Refleks dari fundus pink). Vena melebar

· Mikroangiopati diabetik pada ekstremitas bawah didasarkan pada pemeriksaan objektif (kulit terasa dingin saat disentuh), data dari pemeriksaan ahli bedah vaskular: Status localis: sirkulasi darah pada tungkai jenis utama, dikompensasi. Tanda-tanda angiopati diabetik - riak di perifer dipertahankan, dikurangi, dan hasilnya.Rovasografi ekstremitas bawah: kesimpulan: Volume nadi berkurang secara nyata di kaki di kanan, di tulang kering di kanan. Asimetri pengisian darah di tulang kering (di sebelah kiri kurang dari di kanan sebesar 40%) dan di kaki (di sebelah kiri kurang dari di kanan di di 26%). Rasio pengisian darah kaki / tulang kering di sebelah kanan adalah 1,35 (N = 1,4-1,6). Resistensi vaskular regional meningkat di tungkai bawah dan kaki di sebelah kanan, kaki berkurang di sebelah kiri, dan normal di tungkai bawah di sebelah kiri.

· Polineuropati diabetik distal didasarkan pada keluhan pasien tentang rasa sakit, mati rasa dan kedinginan pada kaki; data pemeriksaan obyektif (Ada pelanggaran sensitivitas jenis "sarung tangan dan kaus kaki", sensitivitas sentuhan berkurang).

· Hepatosis berlemak didasarkan pada data ultrasonografi dan pemeriksaan objektif pasien (hati menjulur 0,5 cm dari tepi lengkung kosta kanan).

· Terkait: Hipertensi arteri 3 derajat, risiko 4. Aterosklerosis aorta, koroner, pembuluh darah otak. Kondisi setelah reseksi payudara kiri pada tahun 2005 tentang kanker dengan kemoterapi berikutnya.

· Latar Belakang: Obesitas Tingkat IIa (BMI 30.5).

Selama dirawat di rumah sakit, kondisi pasien membaik (seperti keluhan mulut kering, haus yang konstan, sering buang air kecil, termasuk nokturnal, peningkatan volume urin, gatal di daerah selangkangan, sakit, mati rasa dan kedinginan pada kaki - menghilang)

Selama dirawat di rumah sakit, pasien menerima perawatan berikut:

2. Rp.: Tab. Amaril 0,001 №20

D.S. Di dalam 2 tablet 1 p / hari. Tepat sebelum sarapan.

3. Rp.: Tab. Metformin 0,5 №20

D.S. Di dalam 1 t 2 p / d selama makan. Pagi dan sore

4. Tab. Captoprili 0,025 №10

D.S. Di dalam Pada 1 t. 2r / d. Satu jam sebelum makan.

5. Thiogamma 600 mg. + natrium klorida 0,9% 200 ml. infus 1 kali per hari pukul 10.00.

6. Rp.: Tab. Cardiomagnil 0,075 №10

D.S. Tablet Inside.1 1 kali sehari pada pukul 18.00.

7. Rp.: Sol. Pyracetam 20% - 5 ml. D.S. Diperkenalkan secara intravena 2 ampul 1 kali per hari pada pukul 10.00.

8. Rp.: Tab. Sinvastatini 0,01 №20

D.S. Di dalam 1 t. 1 p / s. Di malam hari

9. Diabetes sekolah.

Prognosis seumur hidup

· Relatif menguntungkan bagi kehidupan karena keterlambatan diagnosis penyakit dan adanya sejumlah besar komplikasi;

· Sosial menguntungkan (gangguan fungsi adaptif, penyakit ini tidak memerlukan gaya hidup sosial).

· Mengamati diet hipokorisik (1600 kkal) dengan pembatasan konsumsi lemak jenuh, penurunan konsumsi kolesterol (kurang dari 300 mg per hari), penggunaan produk dengan kandungan serat yang tinggi. Makanan pecahan hingga 4-5 kali sehari. Membatasi asupan garam dan alkohol;

· Kepatuhan dengan penggunaan tablet penurun gula;

· Kontrol kadar glukosa darah 1 kali sehari dan 4 kali sehari 3 kali seminggu.

· Pencegahan komplikasi (mengambil obat asam alfa-lipoat, nootropik, vitamin kelompok B6, obat antihipertensi).

· Pengamatan oleh ahli endokrin, ahli jantung, ahli saraf, dokter spesialis mata, dan dokter umum di sebuah klinik di masyarakat

Diposting di Allbest.ru

Dokumen serupa

Berdasarkan data pemeriksaan eksternal, pemeriksaan objektif organ internal pasien dan hasil penelitian laboratorium dan instrumental, diagnosis klinis dibuat - diabetes mellitus dan pembenarannya. Rencana perawatan Ramalan seumur hidup.

riwayat kasus [19,6 K], ditambahkan 18/05/2015

Keluhan pasien tentang kesehatan saat masuk. Etiologi penyakit, diagnosis banding dan justifikasi diagnosis klinis berdasarkan hasil pemeriksaan pasien dan tes laboratorium. Pengobatan diabetes dan perawatan buku harian.

case case [44.0 K], ditambahkan pada 06/02/2015

Anamnesis dari kehidupan pasien, keluhannya saat masuk. Rencana pemeriksaan pasien, evaluasi hasilnya. Substantiasi diagnosis - Sindrom Guillain-Barre. Etiologi dan patogenesis penyakit, definisi metode untuk merawat pasien. Prognosis lebih lanjut dari penyakit ini.

riwayat kasus [44,4 K], ditambahkan 11.01.2013

Keluhan pasien pada saat pengawasan. Anamnesis hidup dan penyakit. Pemeriksaan umum pasien. Diagnosis: diabetes tipe 1. Diagnosis bersamaan: hepatitis kronis. Pengobatan penyakit yang mendasari dan komplikasi: diet dan terapi insulin.

case case [55.0 K], ditambahkan 11/05/2015

Keluhan khas diabetes. Gambaran manifestasi mikroangiopati diabetik dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Rekomendasi untuk nutrisi pada diabetes. Rencanakan pemeriksaan pasien. Fitur pengobatan diabetes.

riwayat kasus [29.0 K], ditambahkan 11.03.2014

Keluhan pasien saat masuk. Anamnesis hidup dan penyakit. Analisis hasil pemeriksaan laboratorium dan instrumental. Alasan untuk diagnosis infeksi toksik bawaan makanan. Pengembangan rencana perawatan pasien, metode pencegahan dan prognosis penyakit.

riwayat kasus [29,4 K], ditambahkan 12/08/2015

Keluhan pasien saat masuk, riwayat hidup dan penyakit. Studi komprehensif tentang kondisi umum pasien. Analisis hasil penelitian. Substantiasi diagnosis - aterosklerosis arteri tungkai bawah, sindrom Leriche. Pengembangan rencana perawatan.

riwayat kasus [29,8 K], ditambahkan 10.29.2013

Riwayat medis hidup dan penyakit pasien, keluhan saat masuk. Studi komprehensif terhadap pasien. Pembenaran diagnosis - sindrom koroner akut, hipertensi, derajat III, stadium III. Rencana perawatan pasien dan prognosis seumur hidup.

riwayat kasus [43,3 K], ditambahkan 28/01/2013

Keluhan pasien saat masuk ke rumah sakit. Kondisi umum dan hasil pemeriksaan organ dan sistem pasien, data laboratorium dan instrumental. Alasan untuk diagnosis klinis diabetes mellitus tipe II. Pengobatan penyakit.

riwayat kasus [22,2 K], ditambahkan 03/03/2015

Keluhan pasien setelah masuk, riwayat hidup dan penyakitnya. Rencana survei dan diagnosis penyakit. Alasan untuk diagnosis klinis - hernia inguinalis sisi kanan, kambuh. Etiologi, patogenesis, pengobatan dan pencegahan penyakit.

riwayat kasus [32,1 K], ditambahkan 12/04/2012