Prinsip modern farmakoterapi diabetes

Analisis

Penulis: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Pusat Penelitian Endokrinologi Institusi Negara dari Akademi Ilmu Kedokteran Rusia

Diagnosis dan klasifikasi

Diagnosis diabetes sesuai dengan tingkat glukosa puasa di atas 7,0 mmol / l dalam plasma vena (6,1 - dalam darah kapiler utuh) atau di atas 11,1 mmol / l 2 jam setelah pemberian 75 g glukosa, atau di atas 11,1 mmol / l dengan penentuan acak. Diagnosis diabetes pada orang tanpa gejala tidak boleh dilakukan atas dasar nilai glukosa abnormal yang ditentukan sekali.

Saat ini, klasifikasi etiologi yang disebut diabetes dan gangguan glikemik lainnya diadopsi.

Tipe 1 (karena kerusakan sel-β, biasanya menyebabkan defisiensi insulin absolut):

Tipe 2 (dapat berkisar dari prevalensi resistensi insulin dengan defisiensi insulin relatif hingga prevalensi defek sekresi insulin dengan atau tanpa resistensi insulin).

Jenis spesifik lainnya yang disebabkan oleh: cacat genetik yang menyebabkan gangguan fungsi sel β; cacat genetik yang menyebabkan pelanggaran aksi insulin; penyakit pada pankreas eksokrin; endokrinopati; agen farmakologis dan kimia; infeksi; bentuk langka diabetes yang disebabkan secara imunologis; sindrom genetik lainnya, kadang-kadang dikombinasikan dengan diabetes.

Prevalensi diabetes

Lebih dari 200 juta orang di dunia telah didiagnosis menderita diabetes. Di Rusia, prevalensi diabetes yang tercatat adalah sekitar 1,5% dari populasi (sementara, menurut para ahli, prevalensi aktual seharusnya 3-4 kali lebih tinggi); di Eropa, sekitar 5% populasi menderita diabetes. Pada saat yang sama, prevalensi diabetes meningkat dengan bertambahnya usia dan 10% pada orang di atas 65 tahun. Menurut para ahli, jumlah pasien dengan diabetes akan berlipat ganda setiap 12-15 tahun, yaitu Anda dapat berbicara tentang epidemi diabetes pada populasi orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh kekhasan gaya hidup penduduk saat ini (diet tinggi kalori, aktivitas fisik rendah) dan perubahan sosial-ekonomi yang sedang berlangsung. Biasanya dalam struktur diabetes 90-95% adalah pasien dengan diabetes tipe 2.

Varian autoimun dari diabetes tipe 1 sebelumnya disebut insulin-dependent, serta diabetes remaja. Ini adalah hasil dari penghancuran autoimun sel-p pankreas yang dimediasi sel, biasanya mengarah pada defisiensi insulin absolut.

Diabetes tipe 2 sebelumnya disebut diabetes insulin-independen, serta diabetes dewasa. Diabetes tipe 2 didasarkan pada resistensi insulin dan / atau kekurangannya (relatif lebih sering daripada absolut). Setidaknya pada awal penyakit, dan sering sepanjang hidup, pasien tersebut tidak memerlukan terapi insulin untuk bertahan hidup (tetapi mungkin membutuhkannya untuk kontrol yang baik).

Sebagian besar pasien dengan diabetes tipe 2 mengalami obesitas, akibatnya resistensi insulin berkembang. Sekresi insulin pada pasien ini tidak lengkap dan tidak dapat mengimbangi resistensi insulin.

Prinsip umum farmakoterapi

Diabetes tipe 1. Karena penyebab penyakit ini adalah defisiensi insulin absolut, satu-satunya pengobatan untuk diabetes tipe 1 adalah terapi penggantian insulin. Makanan dan olahraga seharusnya hanya diperhitungkan oleh pasien untuk memilih dosis insulin yang benar. Pilihan perawatan yang paling rasional untuk diabetes tipe 1 adalah cara terapi insulin intensif. Di bawah terapi insulin intensif menyiratkan cara injeksi multi-insulin, meniru sekresi fisiologis insulin. Seperti diketahui, dalam kondisi fisiologis, sekresi insulin basal terjadi terus menerus dan sekitar 1 unit insulin per jam. Untuk mempertahankan tingkat glikemik dalam kisaran normal selama makan, diperlukan sekresi insulin tambahan yang signifikan (sekitar 1-2 unit insulin untuk setiap 10 g karbohidrat). Kinetika sekresi insulin kompleks ini dapat disimulasikan sebagai berikut: sebelum setiap kali makan, pasien menyuntikkan berbagai dosis insulin aksi pendek (ultrashort), dan insulinemia basal yang relatif konstan dipertahankan oleh insulin kerja lama (tabel).

Meja Skema yang paling umum digunakan untuk terapi insulin intensif.

Sebelum sarapan Sebelum makan malam Sebelum makan malam Sebelum tidur

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - insulin kerja pendek (atau analog insulin kerja pendek).

2ID - insulin dengan durasi kerja rata-rata.

3DID adalah analog non-puncak insulin kerja panjang.

Suntikan ICD tambahan dapat dimasukkan dalam rejimen ini, yang dibuat pasien saat makan tanpa jadwal atau glikemia tinggi. Tentu saja, jenis terapi insulin ini menyiratkan bahwa pasien beberapa kali sehari menentukan kadar glukosa darah (baik sebelum dan sesudah makan) dan memperhitungkan indikator ketika memilih dosis insulin. Agar terapi insulin intensif untuk mencapai tujuan utama - pendekatan terhadap normoglikemia, pasien harus dilatih sesuai. Pada pandangan pertama, terapi insulin intensif tampaknya membebani pasien, tetapi berkat itu, "kualitas hidup" pasien meningkat. Dengan diperkenalkannya ICD sebelum makan, pasien dilatih untuk pra-pilih dosis yang diperlukan untuknya, tergantung pada jumlah karbohidrat yang direncanakan untuk teknik ini (yang dapat mereka ubah secara acak) dan jumlah glikemia pada saat tertentu. Dengan demikian, dosis insulin disesuaikan secara individual. Gagasan tradisional tentang perhitungan dosis insulin pada berat badan praktis telah kehilangan artinya. Suntikan ICD konvensional dilakukan dalam 20-30 menit. sebelum makan, analog ICD pada tingkat glikemia yang normal dapat diberikan segera sebelum makan.

Obat-obatan pilihan saat ini direkayasa secara genetik insulin manusia yang sangat murni atau analog insulin manusia.

Diabetes tipe 2. Prinsip utama pengobatan diabetes tipe 2 adalah sebagai berikut: diet, olahraga, agen hipoglikemik (obat oral dan / atau insulin), edukasi pasien, kontrol metabolisme diri. Nutrisi pasien dengan diabetes tipe 2 harus ditujukan untuk mengoptimalkan berat badan (untuk 80-90% pasien dengan kelebihan berat badan, menguranginya) dan mencegah hiperglikemia pasca makan (setelah makan). Latihan fisik dianggap sebagai metode penting dalam struktur perawatan kompleks diabetes tipe 2. Selain mempercepat penurunan berat badan, aktivitas fisik itu sendiri meningkatkan sensitivitas insulin dan, sebagai konsekuensinya, indikator keadaan metabolisme karbohidrat.

Agen hipoglikemik oral

Pengangkatan agen hipoglikemik oral dianjurkan jika manajemen diet yang tepat dalam kombinasi dengan aktivitas fisik tidak mengarah pada kompensasi metabolisme karbohidrat. Sampai saat ini, kelas obat berikut digunakan dalam praktik klinis:

Turunan Sulfonylurea (PSM). Obat-obatan ini termasuk dalam kelompok secretagogues, mis. tindakan mereka didasarkan terutama pada kemampuan untuk menstimulasi sekresi insulin oleh sel-sel β pankreas, terutama di hadapan glukosa. Semua obat dalam kelompok ini umumnya memiliki struktur yang mirip, dan efek farmakologisnya disebabkan oleh satu mekanisme. Tetapi beberapa perbedaan dalam struktur kimianya mengarah pada fakta bahwa masing-masing dari mereka memiliki kekhasan tindakan sendiri, yang memungkinkan untuk menggunakannya secara optimal dalam situasi tertentu. Obat sulfonilurea diresepkan, dimulai dengan dosis minimum, secara bertahap (dengan interval 1-2 minggu) mengevaluasi efek dan meningkatkan dosis sesuai kebutuhan. Saat ini, PSM berikut digunakan di Rusia: Glibenclamide dalam bentuk micronized (1,75; 3,5 mg) dan non-micronized (5 mg) bentuk; Gliclazide (80 mg), termasuk rilis yang dimodifikasi (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Selalu perlu untuk mengingat tentang risiko reaksi hipoglikemik ketika menggunakan PSM dan untuk memperingatkan pasien tentang perlunya membawa karbohidrat yang mudah dicerna. Hipoglikemia lebih cenderung bukan efek samping, tetapi efek langsung PSM, tetapi menunjukkan pemilihan dosis yang salah atau diet abnormal. Efek samping PSM harus mencakup penambahan berat badan, namun efek ini dapat diminimalisir atau dicegah dengan diet yang tepat.

Biguanides.

Persiapan kelompok ini tidak mengubah sekresi insulin, namun, di hadapan yang terakhir, pemanfaatan glukosa perifer oleh jaringan meningkat. Tetapi mekanisme utama aksi biguanides adalah penurunan glukoneogenesis dan penurunan produksi glukosa oleh hati, dan oleh karena itu mereka memiliki efek yang lebih besar pada tingkat glukosa puasa. Efek biguanides pada kadar glukosa darah dapat dinilai sebagai antihyperglycemic daripada hypoglycemic. Perkembangan asidosis laktat dianggap sebagai efek samping yang paling berbahaya dari biguanida, tetapi frekuensi terjadinya fenomena ini relatif kecil. Risiko minimum dalam hal ini adalah metformin, persiapan yang saat ini digunakan. Metformin praktis merupakan satu-satunya obat hipoglikemik, yang pengobatannya tidak mengarah pada peningkatan, tetapi bahkan pada penurunan berat badan pasien. Dosis harian awal metformin biasanya 500-1000 mg. Obat ini diminum bersama makanan. Jika perlu, seminggu sejak awal terapi, asalkan tidak ada efek samping, dosis obat dapat ditingkatkan menjadi 1500-2000 mg. Selain efek metformin di atas pada metabolisme karbohidrat, efek positifnya pada metabolisme lipid harus ditekankan, yang tidak kalah penting pada diabetes tipe 2.

Meglitinida.

Obat-obat ini merangsang sekresi insulin dengan mengikat ke situs spesifik mereka sendiri pada sel-b pankreas. Mereka cepat diserap, dimulainya tindakan dimulai dalam 5-10 menit, yang memungkinkan pasien untuk mengambilnya segera sebelum makan. Konsentrasi plasma puncak tercapai setelah 40 menit. - 1 jam, yang lebih baik mengatur tingkat glikemia. Obat-obatan juga dengan cepat tidak aktif, sehingga tingkat insulin kembali ke garis dasar 3 jam setelah konsumsi, yang meniru sekresi normal insulin selama makan dan mengurangi kemungkinan hipoglikemia di antara waktu makan. Obat-obatan ini memungkinkan pasien untuk lebih fleksibel dalam mengikuti diet: setelah melewatkan makan (misalnya, makan siang), ia hanya boleh menolak untuk minum obat. Obat-obatan ini dapat berhasil dikombinasikan dengan metformin atau insulin yang berkepanjangan pada waktu tidur. Saat ini, Repaglinide (0,5; 1; 2 mg) dan Nateglinide (120 mg) digunakan sebelum makan utama.

Thiazolidinedione -

obat thiazolidinedione telah memasuki praktik klinis hanya dalam beberapa tahun terakhir. Seperti biguanides, mereka tidak merangsang sekresi insulin, tetapi meningkatkan sensitivitas jaringan perifer terhadapnya. Senyawa-senyawa dari kelas ini bertindak sebagai agonis reseptor PPAR-in inti dalam adiposa, otot, dan hati. Selain mengurangi glikemia, meningkatkan sensitivitas jaringan terhadap insulin menguntungkan mempengaruhi metabolisme lipid (tingkat lipoprotein densitas tinggi meningkat, kadar trigliserida menurun). Mengingat obat ini bekerja dengan merangsang transkripsi gen, diperlukan hingga 2-3 bulan untuk mendapatkan efek maksimal. Persiapan kelas ini dapat digunakan sebagai monoterapi, serta dalam kombinasi dengan secretagogues, insulin atau metformin. Persiapan yang digunakan hari ini, Pioglitazone (15; 30 mg) dan Rosiglitazone (4; 8 mg), diresepkan sekali sehari, terlepas dari makanannya.

Inhibitor alfa-glukosidase adalah pseudo-tetrasakarida, yang, bersaing dengan di-, oligo- dan polisakarida untuk mengikat situs pada enzim pencernaan, memperlambat penyerapan karbohidrat di seluruh usus kecil. Mekanisme tindakan ini mengarah pada penurunan tingkat hiperglikemia postprandial, yaitu obat dari kelompok ini adalah antihyperglycemic, dan tidak hipoglikemik. Efektivitas monoterapi dengan obat ini rendah dan dimanifestasikan terutama pada pasien dengan diabetes tipe 2 yang baru didiagnosis. Efek samping dari alpha glucosidase inhibitor tidak berbahaya, tetapi bisa sangat tidak menyenangkan bagi pasien memanifestasikan pembentukan gas yang signifikan. Hipoglikemia selama terapi dengan inhibitor alpha-glukosidase tidak berkembang. Namun, perlu dicatat bahwa jika hipoglikemia telah berkembang karena alasan lain (overdosis PSM), maka penyerapan karbohidrat oral yang diambil untuk koreksi melambat. Pasien perlu diberitahu bahwa dalam situasi ini mereka harus minum obat atau produk yang mengandung glukosa murni. Dari grup ini, Acarbose (50; 100 mg) saat ini digunakan.

Obat-obatan kombinasi. Tampaknya logis untuk memiliki efek terapi intensif sedini mungkin pada saat yang sama pada kedua hubungan patogenetik yang menyebabkan hiperglikemia. Terapi ini juga menciptakan risiko efek samping parah yang lebih rendah daripada dosis tunggal obat tunggal. Tetapi di sisi lain, terapi kombinasi dapat menyebabkan penurunan kepatuhan pasien mengenai pengobatan. Dalam hubungan ini, kombinasi sulfonilurea dan metformin, thiazolidinediones, dan metformin yang siap pakai saat ini digunakan.

Terapi insulin

Jumlah pasien dengan diabetes tipe 2 yang membutuhkan perawatan insulin terus meningkat, telah lama melebihi jumlah pasien dengan diabetes tipe 1. Perlu dicatat bahwa pemindahan pasien dengan diabetes tipe 2 ke insulin sering dilakukan terlambat, dan status metabolisme normal tidak selalu tercapai, terutama dengan durasi penyakit yang lama. Mengingat heterogenitas diabetes tipe 2, dapat dikatakan bahwa dalam beberapa kasus insulin harus diberikan sangat awal, jika tidak sama sekali, dari awal penyakit. Dengan mempertimbangkan pengetahuan terkini tentang perkembangan komplikasi diabetes, penggunaan insulin harus dimulai jika metode pengobatan lain tidak memungkinkan mempertahankan tingkat kontrol glikemik yang memadai. Indikasi absolut untuk terapi insulin untuk diabetes tipe 2 adalah: kasus ketoasidosis diabetik, perlunya intervensi bedah besar, dekompensasi metabolisme karbohidrat pada latar belakang infeksi berat dan penyakit akut lainnya (infark miokard, gangguan sirkulasi otak), kehamilan. Dalam kasus-kasus ini, penggunaan insulin mungkin bersifat sementara, dan selanjutnya dapat kembali ke pengobatan dengan obat hipoglikemik oral dan diet dimungkinkan.

Tidak ada persiapan insulin yang akan digunakan secara eksklusif untuk diabetes tipe 2. Kadang-kadang hanya insulin jangka menengah yang digunakan dalam bentuk satu atau dua suntikan per hari, serta analog non-puncak insulin kerja-panjang dalam bentuk satu injeksi per hari. Dalam kasus seperti itu, pendekatan yang paling menjanjikan adalah mencoba kombinasi insulin dan agen hipoglikemik oral. Jika ini tidak cukup, tambahkan aksi insulin pendek (ultrashort). Baru-baru ini, insulin campuran (dengan rasio tetap dari insulin durasi pendek dan menengah, paling sering 30-70%), yang diberikan 2 kali sehari, paling sering digunakan. Akhirnya, dalam beberapa kasus, modus terapi insulin intensif dapat diindikasikan, sama seperti dalam pengobatan diabetes tipe 1. Dosis spesifik juga sangat individual.

Sebagai kesimpulan, saya ingin mencatat bahwa saat ini, diabetologi domestik memiliki gudang penuh agen terapi untuk pengobatan diabetes, termasuk obat hipoglikemik dan insulin yang paling modern, serta pemantauan mandiri glukosa darah dan program pelatihan terstruktur untuk pasien. Semua ini memungkinkan untuk memastikan kontrol glikemik yang baik dan kualitas hidup pasien yang tinggi.

Bab 17. Diabetes Diabetes

Diabetes mellitus (DM) adalah sekelompok penyakit yang ditandai dengan hiperglikemia kronis 1. Dasar dari patogenesis diabetes adalah defisiensi insulin dalam tubuh, yang dapat berupa:

- absolut - melanggar sekresi insulin;

◊ dengan penurunan jumlah reseptor insulin pada permukaan sel dan perkembangan toleransi sel terhadap aksinya;

◊ dengan peningkatan sintesis glukosa dalam tubuh 2.

Epidemiologi diabetes

Diabetes adalah penyakit paling umum dari kelenjar endokrin: pada tahun 2000, 151 juta pasien dengan diabetes tipe II terdaftar di dunia. Jumlah pasien dengan diabetes tipe I sekitar 4 kali lebih sedikit. Sebagian besar pasien dengan diabetes juga menderita sejumlah penyakit, yang paling umum adalah aterosklerosis, penyakit arteri koroner dan hipertensi. Sekitar 25% pasien dengan diabetes membutuhkan pemberian insulin secara konstan.

Etiologi dan patogenesis diabetes mellitus

Insulin adalah hormon polipeptida yang terdiri dari dua rantai asam amino. Sintesis insulin terjadi dalam sel-sel β pulau pankreas Langerhans. Insulin yang disintesis terakumulasi dalam butiran sekretori sel-sel ini dalam bentuk kristal yang mengandung seng.

1 Hiperglikemia - peningkatan konsentrasi glukosa darah di atas 6,1 mmol / l.

2 Beberapa hormon (glukogon, adrenalin dan glukokortikoid) merangsang sintesis glukosa dalam tubuh dan / atau menghambat sintesis insulin.

Pelepasan insulin dari butiran sekretori ke dalam darah terjadi di bawah pengaruh berbagai faktor 1, yang paling penting adalah peningkatan konsentrasi glukosa dalam darah (peningkatan sekresi insulin diamati setelah makan). Saluran kalium mengambil bagian dalam proses pelepasan insulin dari β-sel pulau Langerhans, permeabilitas yang diatur oleh ATP. Ketika konsentrasi glukosa dalam darah meningkat, masuknya ke dalam sel-β meningkat, yang mengarah pada peningkatan sintesis ATP dan penutupan saluran kalium. Proses ini menyebabkan depolarisasi membran sel dan peningkatan masuknya ion Ca ++ ke dalam sel, yang mengarah pada pelepasan insulin dari butiran.

Metabolisme insulin. Dalam plasma, insulin tidak memiliki protein pembawa, masing-masing, waktu paruh tidak melebihi 5-7 menit. Metabolisme insulin sangat aktif di hati dan ginjal (pada wanita hamil di plasenta). Dalam satu melewati hati, hingga 50% dari insulin yang terkandung di dalamnya menghilang dari plasma. Dua sistem enzim terlibat dalam metabolisme insulin: proteinase spesifik insulin, yang terkandung dalam banyak jaringan tubuh, tetapi terutama di hati dan ginjal; glutathione-insulin transhydrogenase.

Pada permukaan sel, molekul insulin berinteraksi dengan reseptor insulin, yang merupakan kompleks glikoprotein yang terdiri dari dua subunit (α dan β), dihubungkan oleh jembatan disulfida. Subunit α terletak di luar sel dan bertanggung jawab untuk komunikasi dengan molekul insulin, dan subunit β untuk konversi sinyal. Reseptor insulin secara konstan disintesis dan didekomposisi, rata-rata, umur reseptor pada permukaan membran adalah 7-12 jam, dan jumlah mereka pada permukaan sel tunggal mencapai 20 ribu.

Pada beberapa pasien, diabetes terjadi dengan pembentukan antibodi yang mengganggu ikatan reseptor dengan insulin, yang mengarah pada resistensi insulin. Cacat dalam struktur reseptor, ditentukan secara genetis, sangat jarang.

Efek fisiologis dari insulin dalam tubuh

• Merangsang transportasi glukosa melintasi membran sel melalui difusi cahaya. Tingkat glukosa dalam sel otot dan lemak menentukan intensitasnya

1 α-Adrenomimetiki (epinefrin) menghambat sekresi insulin bahkan di hadapan glukosa, β-adrenomimetiki memiliki efek sebaliknya.

fosforilasi dan metabolisme lebih lanjut. Sekitar setengah dari glukosa yang dimasukkan tubuh dihabiskan untuk kebutuhan energi (glikolisis), dari 30 hingga 40% berubah menjadi lemak, dan sekitar 10% - dalam glikogen.

• Menurunkan konsentrasi glukosa plasma.

• Merangsang sintesis protein dan menghambat pemecahannya - efek anabolik.

• Merangsang pertumbuhan dan reproduksi sel.

Kekurangan insulin pada diabetes menyebabkan penurunan penyerapan glukosa oleh sel dan hiperglikemia. Konsentrasi glukosa yang sangat tinggi dalam plasma darah diamati segera setelah makan (yang disebut hiperglikemia postprandial).

Biasanya, glomeruli ginjal kedap terhadap glukosa, tetapi dengan peningkatan konsentrasi dalam plasma di atas 9-10 mmol / l, ia mulai secara aktif diekskresikan dalam urin (glikosuria). Ini, pada gilirannya, mengarah pada peningkatan tekanan osmotik urin, memperlambat reabsorpsi air dan elektrolit. Volume urin harian meningkat menjadi 3-5 liter (dalam kasus yang parah - 7-8 liter) - poliuria berkembang, dan sebagai akibatnya - dehidrasi (hipohidrasi) tubuh (Gbr. 17-1), yang disertai dengan rasa haus yang kuat. Dengan tidak adanya insulin, pemecahan protein dan lemak yang berlebihan terjadi, yang digunakan oleh sel sebagai sumber energi. Karena itu, di satu sisi, tubuh kehilangan nitrogen (dalam bentuk urea) dan asam amino, dan di sisi lain, ia mengakumulasi produk lipolisis beracun - keton 1. Mereka sangat penting dalam patofisiologi diabetes: ekskresi asam kuat (asam acetoacetic dan β-hydroxybutyric) menyebabkan hilangnya kation penyangga, penipisan cadangan alkali dan ketoasidosis. Khususnya sensitif terhadap perubahan tekanan osmotik darah dan parameter keseimbangan asam-basa jaringan otak. Dengan demikian, peningkatan ketoasidosis dapat menyebabkan koma ketoasid, dan kemudian kerusakan permanen pada neuron dan kematian pasien.

1 Asetil-KoA, yang terbentuk di hati selama oksidasi cepat asam lemak, kemudian diubah menjadi asam asetoasetat, yang diubah menjadi asam β-hidroksibutiratrik dan didekarboksilasi menjadi aseton. Produk lipolisis dapat dideteksi dalam darah dan urin pasien (keton atau badan keton).

Fig. 17-1. Patofisiologi insufisiensi insulin dalam tubuh

Diabetes menyebabkan sejumlah komplikasi yang mungkin lebih parah daripada penyakit yang mendasarinya, menyebabkan kecacatan dan kematian pasien. Dasar dari kebanyakan komplikasi adalah kerusakan pada pembuluh darah selama aterosklerosis dan glikosilasi protein (perlekatan glukosa pada molekul protein).

Komplikasi utama diabetes

• Aterosklerosis (peningkatan konsentrasi asam lemak bebas dalam darah), yang, pada gilirannya, mengarah pada perkembangan komplikasi makrovaskular (aterosklerosis adalah penyebab langsung kematian 65% pasien diabetes):

• Nefropati (kerusakan ginjal) dengan perkembangan CRF (terjadi pada 9-18% pasien).

• Neuropati (terutama menyerang saraf tepi).

• Retinopati (kerusakan retina yang mengakibatkan kebutaan) dan katarak (mengurangi transparansi lensa).

• Penurunan resistensi organisme terhadap penyakit menular.

• Gangguan trofik (dengan pembentukan ulkus yang tidak sembuh-sembuh). Secara terpisah, sindrom kaki diabetik dibedakan, yang berarti infeksi, borok, dan / atau penghancuran jaringan dalam kaki yang terkait dengan gangguan neurologis (neuropati) dan penurunan aliran darah utama (angiopati) di arteri ekstremitas bawah. Sindrom kaki diabetik adalah komplikasi diabetes yang paling umum.

Klasifikasi diabetes

Saat ini, ada dua bentuk klinis utama.

Karakteristik komparatif dari tipe-tipe diabetes ini disajikan pada Tabel. 17-1.

Tabel 17-1. Karakteristik komparatif dari jenis utama diabetes

Akhir tabel. 17-1

Diabetes tipe I adalah sindrom polietiologis yang disebabkan oleh defisiensi insulin absolut, yang mengarah pada pelanggaran karbohidrat dan kemudian jenis metabolisme lainnya. Diabetes tipe I berkembang sebagai akibat kerusakan autoimun dari sel-sel pankreas yang memproduksi insulin (varian autoimun) atau secara spontan (varian idiopatik). Diabetes tipe I adalah penyakit autoimun di mana antibodi spesifik merusak sel-β pulau Langerhans, secara bertahap (selama beberapa tahun) menyebabkan kematian total. Diabetes tipe I biasanya berkembang pada usia muda dan membutuhkan terapi penggantian insulin seumur hidup.

Diagnosis diabetes tipe I hanya dibuat dengan penentuan konsentrasi glukosa plasma (glikemia), serta berdasarkan gambaran klinis yang khas (penurunan berat badan progresif, pengembangan ketoasidosis, kelemahan fisik progresif) (Tabel 17-2).

Tabel 17-2. Kriteria laboratorium untuk diabetes menurut konsentrasi glukosa darah (mol / l)

Pengobatan diabetes tipe I meliputi terapi diet, olahraga, terapi insulin. Yang paling penting adalah pelatihan pasien, karena pasienlah yang menjadi pelaksana utama rekomendasi medis.

Diabetes tipe II adalah sindrom hiperglikemia, penyakit kronis yang disebabkan oleh resistensi insulin yang dominan dan defisiensi insulin relatif, atau oleh defek sekresi insulin yang dominan dengan atau tanpa resistensi insulin. Diabetes tipe II menyumbang 80% dari semua kasus diabetes. Diabetes tipe II

biasanya sakit di masa dewasa. Pasien-pasien ini sering memiliki kecenderungan genetik dan ditandai oleh pengawetan (sebagian) sintesis insulin. Terapi penggantian insulin umumnya tidak diperlukan untuk pasien dengan diabetes tipe II.

Ada jenis diabetes lain: wanita hamil dengan diabetes, diabetes dengan latar belakang penyakit Itsenko - Cushing 1 atau penggunaan glukokortikoid jangka panjang, serta pada pasien dengan lesi pankreas yang parah (pankreatitis akut dan kronis).

Gejala kompleks diabetes

Tanda-tanda utama penyakit ini adalah kelelahan, poliuria (peningkatan volume urin), polidipsia (haus, sering minum) dan polifagia (nafsu makan meningkat). Selain itu, manifestasi karakteristik kulit (gatal, terutama di perineum, bisul, bisul), penglihatan kabur, penurunan berat badan, lekas marah.

Dalam perjalanan diabetes, keadaan kompensasi dan dekompensasi dibedakan. Dalam kasus terakhir, pasien mengalami dehidrasi (kulit kering dan selaput lendir), lesu, haus meningkat tajam. Pasien dengan dekompensasi diabetes memiliki risiko tinggi terkena koma ketoasid. Penyebab langsung dekompensasi diabetes dapat berupa stres, aktivitas fisik yang berlebihan, pelanggaran berat terhadap diet, infeksi, eksaserbasi penyakit terkait. Koma pada diabetes dapat berkembang dalam kondisi hiper dan hipoglikemik. Hipoglikemia adalah suatu kondisi di mana konsentrasi glukosa dalam darah kurang dari 3,5 mmol / l, yang disertai dengan aktivasi hormon con-trinsular (terutama, pelepasan katekolamin oleh kelenjar adrenal). Koma hipoglikemik berkembang dengan cepat (dalam beberapa menit), dimanifestasikan oleh kelemahan parah, takikardia, keringat dingin, kehilangan kesadaran. Dengan tidak adanya perawatan darurat, koma hipoglikemik dapat menyebabkan kematian pasien. Keadaan hiperglikemik ditandai dengan peningkatan lambat, gejala bertahap: haus, lesu, lesu hingga kehilangan kesadaran dan perkembangan koma hiperglikemik.

1 Sindrom dan penyakit ditandai oleh peningkatan sintesis glukokortikoid di hadapan pasien dengan tumor penghasil hormon.

Diagnosis dan metode pemeriksaan pasien dengan diabetes

Kehadiran diabetes dapat diduga berdasarkan keluhan karakteristik (poliuria, polidipsia, dan polifagia).

Pada pemeriksaan, dicatat obesitas (diabetes tipe II) atau penurunan berat badan (diabetes tipe I), dan kulit kering sering terdeteksi. Pada kasus lanjut, mungkin ada gangguan trofik (borok, gangren dari ekstremitas bawah).

Namun, tes laboratorium diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis - menentukan konsentrasi glukosa dalam darah dan urin. Terkadang, untuk mengkonfirmasi diagnosis, perlu dilakukan tes beban glukosa.

Untuk diagnosis ketoasidosis, gunakan urinalisis untuk tubuh keton.

Kriteria untuk pasien diabetes dianggap peningkatan konsentrasi glukosa darah puasa lebih dari 6,1 mmol / l.

Pendekatan klinis dan farmakologis untuk pengobatan diabetes tipe I

Semua pasien dengan diabetes tipe I ditunjukkan terapi penggantian insulin seumur hidup.

Sekresi insulin pada orang sehat tidak merata sepanjang hari. Periode-periode berikut dapat dibedakan:

- basal (latar belakang) sekresi insulin, nilainya tidak tergantung pada asupan makanan dan sekitar 1 U insulin per jam;

- selama makan, terjadi sekresi insulin tambahan (terstimulasi) - sekitar 1-2 U insulin untuk setiap 10 g karbohidrat yang masuk ke dalam tubuh.

Dari sini dapat disimpulkan bahwa terapi penggantian insulin harus meniru kinetika fisiologis kompleks sekresi insulin: sebelum makan, pasien harus menerima insulin dengan durasi kerja yang singkat, dan untuk mempertahankan konsentrasi insulin yang diperlukan antara waktu makan dan pada malam hari - obat yang bekerja lama dengan lambat ( 1 U / h) pelepasan zat aktif.

Dosis obat yang diperlukan untuk mengobati pasien tergantung pada konsentrasi glukosa dalam darah, yang, pada gilirannya, tergantung pada sejumlah faktor - sifat diet, aktivitas fisik, keberadaan

pungutan yang merupakan predisposisi untuk dekompensasi. Konsentrasi insulin yang berlebihan bahkan lebih berbahaya bagi pasien daripada kegagalannya; ini disebabkan oleh fakta bahwa, dengan kelebihan insulin, timbul keadaan hipoglikemik yang mengancam jiwa. Oleh karena itu, perawatan yang memadai dan aman hanya dapat diberikan jika pasien telah menerima pelatihan khusus, yang harus mencakup aspek-aspek berikut:

- akrab dengan aturan nutrisi rasional pada diabetes (pembatasan karbohidrat yang mudah dicerna);

- penilaian nilai energi makanan (untuk tujuan ini, gunakan tabel khusus atau sistem "unit roti" 1);

- mempelajari teknik yang tepat untuk pemberian insulin;

- pelatihan dalam pencegahan komplikasi diabetes (perawatan kaki, untuk mencegah perkembangan sindrom kaki diabetik);

- Kenalan pasien dengan gejala hipoglikemia dan metode perawatan darurat dalam kondisi ini;

- menginstruksikan pasien tentang tingkat aktivitas fisik yang diizinkan;

- mempelajari aturan perilaku dalam situasi yang tidak standar (apa yang harus dilakukan jika suntikan insulin yang lain tidak ada, apa yang harus dilakukan dengan infeksi pernapasan)

Regimen terapi insulin yang paling umum saat ini 2

• Sebelum sarapan - insulin kerja jangka panjang (12 jam) + insulin kerja pendek.

• Sebelum makan siang - insulin kerja singkat.

• Sebelum makan malam - insulin kerja singkat.

• Untuk malam hari - aksi insulin yang berkepanjangan (12 jam). Pemantauan efektivitas pengobatan dilakukan oleh pasien.

(atau tenaga medis, jika pasien tidak dapat melakukannya sendiri) menggunakan instrumen portabel atau strip tes untuk menentukan konsentrasi glukosa dalam darah.

1 Pada saat yang sama, nilai energi semua produk diperkirakan dengan jumlah unit roti dalam satu porsi. Pasien, tergantung pada tingkat keparahan kondisinya, disarankan untuk membatasi diet hingga sejumlah unit roti, atas dasar di mana ia dapat merencanakan dietnya.

2 rejimen pengobatan alternatif.

Efektivitas pengobatan ditunjukkan oleh pencapaian konsentrasi glukosa:

- sebelum makan - 3,9-6,7 mmol / l;

- setelah makan 1, salah satu obat hipoglikemik oral (PSSP) juga ditambahkan ke dalam perawatan.

• Strategi perawatan intensif. Dengan pendekatan ini, tujuan pengobatan adalah untuk mencapai target konsentrasi glukosa dan lipid darah (Tabel 17-3). Ini dicapai dengan menggunakan satu PSSP, dan dalam kasus inefisiensi - beberapa obat atau kombinasi PSSP dengan insulin. Kondisi tambahan untuk perawatan intensif termasuk:

- optimalisasi berat badan ke tingkat normal;

- diet rendah kalori dengan kandungan karbohidrat dan lemak yang rendah;

- sering, fraksional (5-6 kali sehari) makan;

- tingkat aktivitas fisik yang rasional. Sebuah studi jangka panjang (20 tahun) yang dikontrol multi-pusat, di mana 5.000 pasien dengan diabetes tipe II dimasukkan, menentukan penurunan yang signifikan (sebesar 21%) risiko komplikasi diabetes ketika menggunakan taktik perawatan intensif.

1 Penurunan berat badan pada pasien dengan diabetes tipe II dalam beberapa kasus memungkinkan mengatasi toleransi insulin dan menormalkan konsentrasi glukosa darah.

Tabel 17-3. Tujuan pengobatan diabetes tipe II

Tujuan PSSP ditunjukkan kepada pasien yang diet dalam kombinasi dengan penurunan berat badan dan olahraga selama 3 bulan tidak memberikan kompensasi untuk metabolisme karbohidrat. Saat ini, enam kelompok farmakologis PSSP tersedia dengan berbagai mekanisme aksi. Pilihan mereka seringkali merupakan masalah yang harus diselesaikan oleh ahli endokrin. Untuk pengobatan diabetes tipe II yang baru didiagnosis, agens nonsulfonyl-urea, seperti turunan meglitinide (repaglinide), dianggap sebagai obat pilihan pertama. Ketika merawat pasien dengan tingkat hiperglikemia kecil dan peningkatan berat badan, lebih disukai untuk memberikan biguanides, dan dalam kasus yang lebih parah, turunan sulfonylurea. Ketika dua PSSP digabungkan, kombinasi resep obat dengan mekanisme kerja yang berbeda dianggap rasional (lihat Bab 27, Tabel 27-4). Kondisi tambahan untuk perawatan yang tepat adalah pendidikan pasien.

Insulin diresepkan untuk pasien dengan diabetes tipe II hanya dengan dekompensasi:

- ketoasidosis dan koma;

- aksesi penyakit menular;

- intervensi bedah (dalam kondisi yang mempengaruhi pengembangan dekompensasi);

Dalam kasus ini, resep insulin bersifat sementara dan kemudian pasien kembali untuk menerima PSSP. Indikasi relatif untuk resep obat insulin adalah ketidakefektifan PSSP, intoleransi mereka, dan diabetes tipe II yang baru didiagnosis dengan tingkat hiperglikemia yang tinggi.

Kontrol keamanan pengobatan diabetes

NLR utama dalam pengobatan diabetes adalah hipoglikemia (penurunan konsentrasi glukosa *), yang, tidak seperti suspensi seng-insulin, dapat dicampur dalam satu jarum suntik dengan insulin aksi pendek. Timbulnya aksi humulin NPH * (1,5-2 jam setelah injeksi) bertanggung jawab atas efek maksimum insulin terlarut, sehingga pemberian simultan dari kedua obat tidak menyebabkan hiperglikemia tambahan. Insulin dengan durasi tindakan sedang ditentukan 2 kali per hari (lebih jarang - 1 kali per hari, pada malam hari, atau 3 kali per hari). Penting untuk dicatat bahwa durasi tindakan sebenarnya dari obat-obatan tersebut tergantung pada dosisnya - dengan penggunaan dosis rendah, efeknya berakhir lebih cepat daripada dengan dosis tinggi. Semua insulin dengan tindakan sedang atau lama diresepkan hanya secara subkutan.

NLR. Overdosis insulin atau (lebih sering) merupakan pelanggaran diet selama perawatan insulin dapat menyebabkan pengembangan hipoglikemia atau koma hipoglikemik. Beberapa pasien mungkin mengalami reaksi alergi terhadap penggunaan insulin. Di tempat injeksi hipodermik ada situs lipodistrofi. NLR juga mencakup resistensi insulin dengan pembentukan sindrom Samoji (hipoglikemia spontan dengan perkembangan hiperglikemia berikutnya).

17.2. FARMAKOLOGI KLINIS PERSIAPAN SULPHONYLMOLEVIN

Farmakodinamik. Sulfonilurea sediaan memiliki kemampuan untuk merangsang sekresi insulin oleh β-sel pankreas (tetapi hanya dalam kasus ketika sel-sel telah mempertahankan kemampuan untuk memproduksi insulin) - Tabel. 17-4. Sifat ini disebabkan oleh interaksinya dengan reseptor spesifik pada permukaan sel, yang, seperti reseptor insulin, menyebabkan penutupan saluran kalium dan depolarisasi membran sel. Di hadapan glukosa, efek stimulasi turunan sulfonylurea lebih jelas karena fakta bahwa obat ini menggunakan mekanisme aktivasi sel β yang sama seperti glukosa. Perbedaan antara obat individu dalam kelompok ini terutama berkaitan dengan farmakokinetik.

Tabel 17-4. Kelompok obat penurun glukosa oral

Akhir tabel. 17-4

Terjadi dalam 1 tahun perawatan.

Dosis turunan sulfonylurea dipilih secara individual dengan titrasi (interval antara pengangkatan dosis titrasi berikutnya harus 1-2 minggu).

Farmakokinetik. Obat sulfonilurea diserap dengan baik dari saluran pencernaan, dan perbedaan utama dalam farmakokinetik obat ini ditentukan oleh karakteristik eliminasi mereka (Tabel 17-5).

Tabel 17-5. Farmakokinetik turunan sulfonylurea

NLR. NLR yang paling serius ketika mengambil obat sulfonylurea dianggap hipoglikemia, yang terjadi dengan pemilihan dosis yang tidak memadai atau kesalahan dalam diet. Tidak seperti hipoglikemia dengan pengobatan insulin, hipoglikemia dengan overdosis obat sulfonilurea lebih lama.

karena semakin lama durasi tindakan hipoglikemik obat ini. Bahkan setelah pemulihan konsentrasi glukosa darah normal, hipoglikemia dapat terulang kembali selama 12-72 jam ke depan.

Obat-obatan dalam kelompok ini juga dapat menyebabkan sindrom dispepsia (kehilangan nafsu makan, sakit perut, mual, muntah, diare), yang berkembang selama bulan-bulan pertama pengobatan dan biasanya tidak memerlukan penghentian obat. Reaksi alergi dianggap lebih serius oleh NLR, gangguan hematopoietik - pansitopenia 1, kerusakan toksik pada hati dan ginjal. Selain itu, obat-obatan dalam kelompok ini dapat menyebabkan peningkatan berat badan.

Interaksi obat sulfonilurea: ada peningkatan aksi hipoglikemik bila dikombinasikan dengan salisilat, butadion, obat anti-TB, kloramfenikol, antibiotik tetrasiklin, inhibitor MAO dan BAB. Melemahnya efek hipoglikemik diamati ketika menggabungkan PSSP dengan kontrasepsi oral, klorpromazin, simpatomimetik, glukokortikoid, hormon tiroid, dan preparat yang mengandung asam nikotinat.

Resistensi terhadap obat sulfonilurea. Dengan tidak adanya efek penurun glukosa pada sediaan sulfonylurea, bahkan ketika mereka diresepkan pada dosis tertinggi, perlu untuk menyatakan bahwa pasien memiliki resistensi primer, yang diamati pada 5% pasien dengan diabetes tipe II. Sebagai aturan, adanya resistensi primer berarti ketidakmampuan sel-β pankreas untuk menjalankan fungsinya, dan pasien-pasien tersebut ditunjukkan untuk memberikan insulin. Resistensi sekunder berkembang setelah beberapa tahun perawatan, setiap tahun fenomena ini terjadi pada 5-10% pasien. Penyebab resistensi sekunder biasanya juga terletak pada perkembangan penyakit, dan kondisi ini juga membutuhkan pemberian insulin. Dalam kasus lain, ketidakefektifan obat ini dapat disebabkan oleh eksaserbasi komorbiditas, dan biasanya setelah terapi insulin, sensitivitas sel β terhadap sulfonilurea dipulihkan.

Glibenclamide (Manil *) adalah PSSP yang paling banyak digunakan di dunia. Ada dua bentuk obat:

1 Penurunan jumlah semua sel darah - anemia, leukopenia dan trombositopenia.

- biasa - tablet 5 mg dengan ketersediaan hayati hingga 70% dan waktu paruh 10-12 jam;

- mikro-terionisasi - tablet 1,75 dan 3,5 mg, dengan ketersediaan hayati mendekati 100%, dan waktu paruh beberapa kurang dari 10 jam.

Dosis harian glibenclamide dalam bentuk biasa berkisar antara 2,5 hingga 20 mg. Di Federasi Rusia, sudah lazim untuk meresepkan glibenclamide 3 kali sehari, tetapi karena durasi yang tinggi dari efek obat ini, tujuannya dianggap lebih optimal 1 atau 2 kali sehari (dalam kasus terakhir dosis pagi sama dengan dosis malam atau rasionya adalah 2: 1). Ambil glibenclamide 30 menit sebelum makan.

Efektivitas bentuk terionisasi glibenclamide adalah 50-75% dari bentuk biasa ketika menggunakan dosis yang sama. Glibenclamide terionisasi mikro mulai diserap secara aktif dalam waktu 5 menit setelah konsumsi, dan interval antara mengonsumsi obat dan makanan dapat dikurangi. Konsentrasi maksimum obat dalam darah juga dicatat sebelumnya, bertepatan dengan puncak glikemia postprandial. Tindakan bentuk glibenclamide ini berlangsung sekitar 24 jam, yang memungkinkan Anda untuk merangsang sekresi insulin di siang hari dan mengurangi risiko hipoglikemia.

Glipizid - juga diwakili oleh dua bentuk dengan kinetika yang berbeda: bentuk GITS 1 tradisional dan terbelakang (glibenez retard *).

Obat ini diresepkan dalam dosis 2,5 hingga 20 mg per hari, dibagi menjadi dua dosis. Glipisid dalam bentuk sistem terapi gastrointestinal diambil 1 kali sehari. Perbedaan bentuk ini terletak pada struktur tablet, yang intinya terdiri dari dua lapisan yang dikelilingi oleh membran semipermeable untuk air. Salah satu lapisan nukleus mengandung obat, yang lain - zat netral dengan aktivitas osmotik tinggi. Air, menembus ke dalam bentuk obat, terakumulasi dalam lapisan osmotik, yang, memperluas, secara bertahap "meremas" zat aktif keluar, melalui lubang terkecil di permukaan tablet, dibuat dengan laser. Ini memastikan pelepasan obat yang seragam sepanjang hari dan mengurangi risiko hipoglikemia. Obat dalam bentuk retard mulai bekerja 2-3 jam setelah pemberian, maksimum tercapai setelah 6-12 jam

GITS - sistem terapi gastrointestinal.

Konsentrasi obat plasma tercapai pada hari ke-50 pengobatan. Makan hampir tidak mempengaruhi kinetika dan farmakodinamik dari obat ini.

Gliclazide (diabeton MB *) agak lebih rendah daripada glibenclamide dalam hal efektivitasnya, tetapi, bersama dengan stimulasi sel β pankreas, mampu meningkatkan mikrosirkulasi dan sifat reologi darah. Obat merangsang sebagian besar fase awal sekresi insulin. Gliclazide diminum 2 kali sehari. Ada bentuk dengan sifat yang dimodifikasi - diabeton MB *, yang memiliki bioavailabilitas hampir 100%, diberikan 1 kali per hari (dosis efektif untuk mengambil bentuk obat ini adalah 2 kali lebih sedikit daripada dalam pengobatan dengan gliclazide konvensional).

Glimepirid (amaril *) berinteraksi dengan reseptor selain reseptor sulfonylurea, sedangkan pelepasan insulin ketika digunakan adalah 2,5-3 kali lebih cepat dibandingkan dengan glibenclamide (mekanisme stimulasi sel β pada kedua obat adalah sama). Selain itu, peningkatan sekresi insulin terjadi hanya setelah makan (di hadapan glukosa), sehingga ketika glimepiride digunakan, hampir tidak ada hipoglikemia. Obat ini diproduksi dalam tablet 1, 2, 3, 4 dan 6 mg, yang menciptakan kenyamanan tambahan dalam aplikasi; selain itu, dapat diberikan hanya sekali sehari.

Glykvidon hampir sepenuhnya (95%) berasal dari feses, yang memungkinkan Anda untuk menggunakan obat ini untuk CRF. Glikvidon - satu-satunya PSSP, yang dapat diresepkan untuk pasien dengan nefropati diabetik berat.

17.3. FARMAKOLOGI KLINIS DARI BIGUANIDA

Farmakodinamik. Biguanides digunakan untuk mengobati bentuk diabetes tipe II ringan atau sedang pada pasien dengan peningkatan berat badan. Mereka tidak mempengaruhi pelepasan insulin, tetapi di hadapan yang terakhir mereka meningkatkan tingkat pemanfaatan glukosa oleh jaringan-jaringan. Biguanides mengurangi produksi glukosa dari glikogen di hati dan memperlambat penyerapan karbohidrat di usus. Semua ini memungkinkan kombinasi biguanida dengan preparat sulfonilurea.

Biguanida mengurangi lipogenesis dan konsentrasi trigliserida dalam darah, tetapi meningkatkan lipolisis, konsentrasi asam lemak bebas dan gliserol. (Penggunaan metformin pada pasien dengan MS; lihat detail di Bab 16.)

Farmakokinetik. Obat-obatan dalam kelompok ini berbeda dalam durasi pendek aksi mereka, diekskresikan terutama oleh ginjal (Tabel 17-6).

Tabel 17-6. Farmakokinetik biguanides

Ketersediaan hayati dari obat yang paling sering digunakan dalam kelompok ini - metformin - adalah 50-60%. Dengan penunjukannya dalam dosis melebihi 3 g, tidak ada peningkatan lebih lanjut dari efek hipoglikemik. Metformin dikonsumsi bersamaan dengan makanan.

NLR. Biguanides meningkatkan glikolisis anaerob, produksi laktat dan piruvat dalam darah dan dapat menyebabkan asidosis laktat. Bersamaan dengan pelanggaran penyerapan glukosa di usus kecil, mereka mengurangi penyerapan asam amino, asam empedu, air, vitamin B₁₂, asam folat. Penggunaan biguanides pada pasien yang mengkonsumsi fruktosa dalam diet tidak dapat diterima, karena kemungkinan asidosis laktat yang tinggi. Risiko terendah mengembangkan asidosis laktat diamati dengan penggunaan metformin.

Dalam pengobatan dengan biguanides, fotosensitisasi, mual, rasa logam di mulut, dan muntah dapat muncul. Selain itu, penggunaan obat ini dapat menyebabkan peningkatan aktivitas enzim hati (alkaline phosphatase) dan pengembangan kolestasis. Namun, fenomena ini menghilang dengan sendirinya dalam waktu 5-6 minggu setelah penghentian obat. NLR juga termasuk leukopenia dan agranulositosis.

Interaksi. Obat salisilat dan sulfonilurea mempotensiasi aksi biguanida.

17.4. FARMAKOLOGI KLINIS PERSIAPAN GULA GULA PERSIAPAN FARMAKOLOGI LAINNYA

Kelompok PSSP ini termasuk tetrasakarida pseudo (acarbo-for), yang secara kompetitif berinteraksi dengan enzim pencernaan (sukrosa, maltase, dextraz), memperlambat proses fermentasi dan penyerapan di-, oligo, dan polisakarida, yang membantu mengurangi tingkat hiperglikemia pascabencana. Acarbose paling efektif pada pasien dengan hiperglikemia postprandial terisolasi dan konsentrasi glukosa darah puasa normal.

NLR dari obat-obatan ini termasuk perut kembung dan diare (aktivasi mikroflora usus dengan latar belakang kandungan karbohidrat tinggi dalam massa tinja).

Acarbose sendiri tidak menyebabkan hipoglikemia, tetapi dapat mempotensiasi efek hipoglikemik dari PSSP lain.

(Tentang penggunaan acarbose pada pasien dengan MS - lihat Bab 16.)

Regulator glikemik prandial

Di pasar Rusia, obat-obatan dari kelompok ini diwakili oleh tanah liat lobak (obat lain dari kelompok ini adalah nateglinide). Seperti turunan sulfonylurea, obat ini merangsang sekresi insulin oleh sel β pankreas, tetapi menggunakan reseptor selain sulfonilurea untuk ini. Pada saat yang sama, stimulasi sel hanya dimungkinkan dengan adanya glukosa (pada konsentrasi glukosa> 5 mmol / l), dan efektivitas repaglinide beberapa kali lebih tinggi daripada efektivitas sediaan sulfonylurea.

Repaglinide cepat diserap dari saluran pencernaan, timbulnya aksi dicatat dalam 5-10 menit setelah konsumsi, yang memungkinkan menggabungkannya dengan makanan. Konsentrasi plasma puncak tercapai setelah 40-60 menit, dan lamanya tindakan tidak melebihi 3 jam. Dengan demikian, parameter kinetika repaglinide memungkinkan untuk secara efektif mengontrol hiperglikemia postprandial, dengan risiko minimal mengembangkan keadaan hipoglikemik. Output repa

glinid 90% dari empedu, yang memungkinkan obat untuk diresepkan untuk pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Repaglinide diresepkan dalam dosis 0,5 hingga 4 mg sebelum makan (2-4 kali sehari). Jika pasien tidak mau makan, dosis berikutnya harus dibatalkan.

Tindakan tiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) adalah untuk meningkatkan sensitivitas jaringan terhadap insulin. Namun, tidak seperti biguanides, obat-obatan tipe thiazolidinedione bekerja pada transkripsi gen yang bertanggung jawab untuk transmisi efek insulin dalam sel, dan, oleh karena itu, mereka membutuhkan beberapa bulan untuk menyadari efeknya. Persiapan kelompok ini tidak menyebabkan hipoglikemia, sehingga mereka dapat dikombinasikan dengan aman dengan insulin dan PSSP.

Pioglitazone diresepkan 1 kali per hari, terlepas dari makanannya, selama perawatan diperlukan untuk mengontrol aktivitas enzim hati.

Vildagliptin adalah inhibitor dipeptidyl peptidase-4 baru yang meningkatkan kontrol glikemik dengan memperbaiki fungsi sel β pankreas yang terganggu, sehingga meningkatkan sekresi insulin dan mengurangi sekresi glukagon. Obat ini tidak ditransformasi secara bio dengan partisipasi sitokrom P-450, dan interaksi obat dengan obat yang paling sering diresepkan juga belum diidentifikasi.

Diabetes tipe 2: diet dan pengobatan

Diabetes mellitus tipe 2 adalah bentuk penyakit yang tidak tergantung insulin, yang penyebabnya adalah hilangnya sensitivitas sel-sel jaringan pasien terhadap insulin yang diproduksi oleh pankreas, serta peningkatan gula darah.

Resistensi insulin tubuh terhadap insulin memiliki dua derajat keparahan penyakit: absolut (diabetes tipe 1) dan relatif (diabetes tipe 2).

Penyebab penyakit dan pasien mana yang berisiko?

Menurut statistik, banyak pasien dengan diabetes tipe 2 kelebihan berat badan, dan ini adalah orang tua.

Hanya 8% pasien yang memiliki berat badan normal.

Sebagai aturan, seseorang mengungkapkan kombinasi dua atau lebih faktor risiko untuk pengembangan penyakit.

Pertimbangkan faktor-faktor yang meningkatkan risiko debutnya penyakit:

Predisposisi genetik. Di hadapan penyakit T2DM di salah satu orang tua, probabilitas warisan adalah 30%, dan jika kedua orang tua sakit, maka risikonya meningkat menjadi 60%. Warisan adalah kepekaan yang meningkat terhadap suatu zat yang meningkatkan produksi insulin, yang disebut enkephalin.
Obesitas, kegemukan, penyalahgunaan produk berbahaya.
Lesi traumatis pada pankreas.
Pankreatitis, menyebabkan kerusakan sel beta.
Sering stres, depresi.
Aktivitas fisik tidak memadai, dominasi jaringan adiposa di atas otot.
Virus yang ditransfer (cacar air, gondong, rubella, hepatitis) - memprovokasi perkembangan penyakit pada orang dengan kecenderungan bawaan.
Penyakit kronis.
Usia yang lebih tua (lebih dari 65).
Hipertensi dan peningkatan konsentrasi trigliserida dalam darah karena penyalahgunaan makanan berlemak.

Metode diagnostik

Untuk individu yang termasuk dalam salah satu faktor risiko di atas, dilakukan tes laboratorium yang kompleks, memungkinkan mengidentifikasi penyakit secara tepat waktu.
Jika Anda berisiko, perlu melakukan tes setahun sekali.

Jika kecurigaan diberikan tes berikut:

penentuan konsentrasi glukosa dalam darah kapiler;
toleransi glukosa - tes untuk deteksi dini penyakit;
hemoglobin terglikasi dalam darah.

Tes darah untuk diabetes tipe 2 positif jika:

Tingkat glukosa darah kapiler melebihi 6,1 mmol / l;
dalam studi tentang toleransi, 2 jam setelah pemberian glukosa, levelnya lebih dari 11,1 mmol / l, dengan kadar glukosa 7,8-11,1 mmol / l, pradiabetes didiagnosis, yang memerlukan pemeriksaan lebih lanjut di bawah pengawasan terapis;
dengan kandungan 5,7% dari hemoglobin terglikasi, seseorang dianggap sehat, konsentrasi lebih dari 6,5% - diagnosis dikonfirmasi, nilai-nilai menengah - risiko tinggi perkembangan.

Dalam hal mana injeksi dibutuhkan?

Dalam kasus penyakit yang parah, bersama dengan obat-obatan, suntikan insulin diresepkan. Dengan demikian, bentuk penyakit ini dapat menjadi tergantung pada insulin, yang membuat hidup jauh lebih sulit.

Tergantung pada bagaimana tubuh mampu mengimbangi gangguan metabolisme karbohidrat, ada tiga tahap penyakit:

Dapat dikembalikan (kompensasi).
Dapat dibalik sebagian (subkompensator)
Metabolisme karbohidrat terganggu ireversibel - tahap dekompensasi.

Gejala

Ada banyak kasus ketika suatu penyakit terdeteksi secara kebetulan, selama pemeriksaan rutin, ketika mengambil tes darah untuk gula. Lebih sering, gejala muncul pada orang yang kelebihan berat badan dan mereka yang telah melewati batas 40 tahun.

Tanda terkait:

infeksi bakteri sering karena berkurangnya kekebalan;
anggota tubuh kehilangan sensitivitas normal;
borok penyembuhan yang buruk dan formasi erosif muncul di kulit.

Perawatan

Apakah diabetes tipe 2 dirawat? Pertanyaan ini ditanyakan kepada setiap pasien yang sakit.
Standar yang ada untuk pengobatan diabetes melitus tipe 2 mempertimbangkan tujuan utama untuk mencapai tujuan berikut:

penghapusan gejala;
menurunkan kadar gula darah;
kontrol metabolisme;
pencegahan eksaserbasi dan komplikasi;
memastikan standar hidup setinggi mungkin;

Untuk mencapai tujuan ini, Anda dapat mengikuti rekomendasi diabetes tipe 2:

Berdiet;
Aktivitas fisik yang direkomendasikan;
Pemantauan pasien independen terhadap kondisinya;
Mengajarkan keterampilan hidup pasien dengan diabetes.

Jika terapi diet tidak efektif, maka terapi obat tambahan diresepkan.

Pengobatan obat diabetes tipe 2: obat yang mengurangi gula

Farmakoterapi modern diabetes mellitus 2 menawarkan banyak obat berbeda yang mengurangi gula. Pengangkatan obat dilakukan, dengan fokus pada parameter laboratorium dan kondisi umum pasien. Pertimbangkan tingkat keparahan penyakit dan adanya komplikasi.

Kelompok obat yang diresepkan untuk pasien dengan diabetes tipe 2 untuk menurunkan kadar gula (glukosa) dalam darah:

1. Turunan sulfonilurea - memiliki efek ganda: mereka mengurangi kekebalan insulin sel dan meningkatkan sekresi.
Dalam beberapa kasus, secara dramatis dapat mengurangi kadar gula darah.
Resep obat: glimeperid, chlorpropamid dan glibenclamide, dll.

2. Biagunides. Meningkatkan kerentanan jaringan otot, hati dan jaringan adiposa terhadap insulin.
Berat badan berkurang, profil lipid dan viskositas darah dinormalisasi.
Metformin diresepkan, tetapi menyebabkan efek samping, gangguan lambung dan usus, dan asidosis laktat.

3. Turunan tiazolidinon mengurangi kadar glukosa, meningkatkan sensitivitas reseptor sel dan menormalkan profil lipid.
Resep obat: rosiglitazone dan troglitazone.

4. Incretin meningkatkan fungsi sel beta pankreas dan sekresi insulin, menghambat pelepasan glukagon.
Resep obat: glucagon-like peptide-1.

5. Inhibitor dipeptidyl peptidiases 4 meningkatkan sekresi insulin yang bergantung pada glukosa dengan meningkatkan kerentanan sel beta pankreas terhadap glukosa yang memasuki darah.
Resep obat - vildagliptin dan sitagliptin.

6. Inhibitor alfa-glukosidase mengganggu penyerapan karbohidrat di usus, mengurangi konsentrasi gula dan perlunya injeksi.
Resep obat Miglitol dan Acarbose.

Terapi kombinasi melibatkan pengangkatan 2 atau lebih obat secara bersamaan. Jenis ini memberikan efek samping yang lebih sedikit daripada mengonsumsi satu obat dalam dosis besar.

Metode modern pengobatan diabetes tipe 2

Pengobatan modern diabetes tipe 2 melibatkan dokter untuk mencapai tujuan-tujuan berikut:

merangsang produksi insulin;
mengurangi resistensi insulin (resistensi) jaringan;
mengurangi laju sintesis senyawa karbohidrat dan memperlambat proses penyerapannya melalui dinding usus;
memperbaiki ketidakseimbangan fraksi lipid dalam aliran darah.

Pada awalnya, hanya 1 obat yang digunakan. Selanjutnya menggabungkan penerimaan beberapa. Dengan perkembangan penyakit, kondisi pasien yang buruk dan ketidakefektifan obat-obatan sebelumnya, terapi insulin diresepkan.

Fisioterapi dan terapi ozon

Terapi ozon menempati tempat yang layak dalam peringkat perawatan, karena partisipasi dan efek positif ozon pada tubuh terbukti:

meningkatkan permeabilitas membran sel, yang meningkatkan aliran karbohidrat ke jaringan dan menghilangkan kekurangan energi, sekaligus mengurangi pemecahan protein;
mengaktifkan pertukaran glukosa dalam sel darah merah (eritrosit), yang memungkinkan untuk meningkatkan saturasi jaringan dengan oksigen;
memperkuat dinding pembuluh darah;
Terutama efektif pada penyakit jantung iskemik dan aterosklerosis pada pasien usia lanjut.

Tetapi, ada juga kelemahan dalam terapi ozon: itu dapat menekan kekebalan pasien, yang dapat memicu perkembangan infeksi kronis dan lesi kulit berjerawat.

Kursus pengobatan hingga 14 prosedur yang melibatkan pemberian saline intravena, dikenakan ozonasi. Enema enema juga digunakan.

Sebagai fisioterapi pada diabetes gunakan ini:

elektroforesis;
terapi magnet;
akupunktur;
hidroterapi;
fisioterapi.

Bagaimana cara mengobati diabetes tipe 2 dengan nutrisi?

Rejimen pengobatan untuk diabetes melitus tipe 2 dengan diet didasarkan pada prinsip-prinsip berikut:

pengecualian dari diet karbohidrat olahan (selai, makanan penutup, dan madu);
asupan lemak harus memenuhi 35% dari kebutuhan sehari-hari;
menghitung jumlah unit roti dan menyesuaikan diet Anda dengan rekomendasi dokter.

Banyak pasien memiliki tingkat obesitas tertentu, dan karena itu, mencapai penurunan berat badan dapat dicapai dengan mengurangi glikemia (glukosa), yang sering menghilangkan kebutuhan untuk perawatan medis penyakit.

Terapi diet - bagian utama dari perawatan. Proporsi protein dalam makanan harus 20%, 30% lemak dan 50% karbohidrat. Dianjurkan untuk membagi asupan makanan sebanyak 5 atau 6 kali.

Serat dalam makanan

Kondisi wajib diet terapi - kehadiran serat.
Kaya serat:

Dimasukkannya guar-guar, serat dan pektin dalam diet memberikan hasil yang sangat baik. Dosis yang dianjurkan adalah 15 gram per hari.

Apa itu unit roti

Signifikansi praktis dari unit roti terletak pada kenyataan bahwa itu dapat digunakan untuk menentukan dosis injeksi untuk pemberian oral. Semakin banyak unit roti yang dikonsumsi, semakin besar dosis yang diberikan untuk menormalkan kadar glukosa dalam tubuh.

Untuk perhitungan XE yang akurat, banyak tabel khusus telah disusun yang berisi daftar bahan makanan yang diizinkan untuk pasien diabetes dan kepatuhan mereka dengan unit yang ditentukan.

Anda dapat menghitung kadar gula dengan cukup akurat setelah mengonsumsi karbohidrat menggunakan rumus ini:
1 XE = 1,5 atau 1,9 mmol / l sakh.

Obat tradisional

Obat tradisional dapat dianggap sebagai tambahan untuk terapi utama.

Biaya jamu obat disarankan untuk diganti setiap 60 hari. Herbal penyembuhan mencegah komplikasi dan berkontribusi pada perbaikan seluruh organisme.

Efek yang terlihat diamati sebulan setelah administrasi yang sistematis.

Video yang bermanfaat

Perawatan apa yang dianggap paling efektif? Lihat videonya:

Tujuan terapi

Tujuan utama dari perawatan diabetes mellitus tipe 1 dan 2 adalah untuk menjaga kualitas hidup pasien dan menormalkan metabolisme. Penting untuk mencegah perkembangan komplikasi, untuk menyesuaikan seseorang dengan kehidupan, dengan mempertimbangkan diagnosis yang kompleks ini. Perawatan yang tepat hanya menunda timbulnya konsekuensi serius.