Riwayat medis kaki diabetik

Pencegahan

Sakhno Svetlana Pavlovna

54 tahun / 24.05.43 /

pensiunan, tidak berlaku untuk kelompok II

Krasnodar, distrik Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Waktu masuk ke klinik

7. Diagnosis saat masuk

Diabetes. Mulai gangren kaki kiri.

8. Diagnosis klinis

Pasien mengeluh nyeri tajam dan persisten di kaki kiri; edema terakhir setelah berjalan; edema, hiperemia, parestesia di daerah kaki II, III, IV kaki kiri; kelemahan

III. Riwayat penyakit ini.

Dia menganggap dirinya seorang pasien selama 7 bulan terakhir, ketika lecet memotong antara jari-jari III dan IV pada permukaan plantar dari kaki kiri, menghasilkan retakan ukuran 0,5-1,0 cm. Itu dirawat secara independen tanpa hasil. Cacat meningkat. 7 hari terakhir ada keluhan di atas, yang mengarah ke perawatan di rumah sakit darurat untuk madu. menggunakan

Lahir tepat waktu. Patologi bawaan belum. Tumbuh dan berkembang sesuai dengan jenis kelamin dan usia. Dari infeksi pada masa kanak-kanak, ia menderita cacar air, sering kali ia menderita penyakit pernapasan akut.

Sejarah turun temurun tidak terbebani.

Cedera dan operasi tidak. Transfusi darah menyangkal.

Saat ini, pasien mengalami menopause. Mens sejak 14, siklus reguler. Tiga kehamilan, dua genera. Pengiriman tepat waktu, tanpa fitur.

Tidak ada kebiasaan buruk.

Tuberkulosis, IMS, virus hepatitis, tumor, malaria dalam diri mereka dan sanak keluarga menyangkal.

Kontak dengan pasien infeksi tidak.

Reaksi alergi tidak dicatat.

Sejarah sosial sejahtera: hidup bersama keluarga.

Menderita diabetes selama sekitar 10 tahun. Meminum insulin secara intramuskular.

V. Data penelitian obyektif.

Kondisi pasien memuaskan. Posisi aktif. Kesadaran jelas. Suhu tubuh adalah 36,7 ° C. Membangun nutrisi yang benar dan meningkat. Tinggi 165 cm, berat 70 kg. Kulit dan selaput lendir yang terlihat bersih, berwarna normal, lembab. Tidak ada perdarahan, ruam dan bekas luka di kulit dan selaput lendir. Jaringan lemak subkutan didefinisikan dengan baik.

Inspeksi dan palpasi tersedia karotis, subklavia, radiasi, temporal, femoral, arteri dorsal kaki. Dinding arteri elastis. Denyut nadi, pengisian sedang, 84 denyut per menit, tekanan darah - 160/90 mm Hg.

Dari vena superfisial, vena saphenous besar dan vena saphenous medial tersedia untuk inspeksi dan palpasi. Pembuluh darah tidak menimbulkan rasa sakit, dengan jaringan di sekitarnya tidak disolder, tanpa segel. Tidak ada varises.

Kelenjar getah bening tidak terlihat dan tidak teraba.

Otot dikembangkan secara moderat. Atrofi otot selama pemeriksaan tidak terdeteksi.

Kelainan bentuk, asimetri, nyeri pada palpasi wajah, tengkorak kepala no.

Bentuk dada berbentuk kerucut. Deformasi, tidak ada patah tulang.

Tidak ada kelengkungan tulang belakang patologis, deformasi tulang panggul.

Sendi tidak sakit dengan gerakan aktif dan pasif, konfigurasinya tidak berubah.

Bernapas melalui hidung tidaklah sulit. Jenis pernapasan dicampur. NPV 22 per menit. Bentuk dada adalah normostenic, tidak ada kelainan bentuk, tidak menimbulkan rasa sakit pada palpasi, bagian kanan dan kiri secara merata berpartisipasi dalam tindakan bernafas. Perkusi - membersihkan suara paru-paru. Auskultasi mendengarkan pernapasan vesikular, tidak mengi.

Tinggi puncak berdiri:

- depan, di kedua sisi: 3 cm di atas klavikula

Diabetes mellitus tipe 2, sindrom kaki diabetik (Riwayat pasien berusia 74 tahun)

Halaman pekerjaan

Konten pekerjaan

Usia: (74 tahun)

Profesi: Pustakawan, Penjual

Alamat Rumah: Novosibirsk

Diagnosis dengan yang (a) diarahkan: SDII, VTS

Pasien mengeluh pusing, berkeringat, nyeri pada sendi saat berjalan, nyeri di punggung bawah dalam posisi pasif dan aktif, kram otot-otot gastrocnemius. Pada persendian kecil tingkat nyeri pada ANDA 2, pada persendian lutut 4. Kekakuan pada persendian pada pagi hari berlangsung 15 menit. Terasa panas di kaki. Dispnea saat aktivitas.

Nyeri di hipokondrium kiri, dan nyeri di epigastrium. Sakit kepala. Sering buang air kecil.

Diabetes terwujud lebih dari 20 tahun yang lalu. Gula hingga 13 unit, diet. Masalah dengan persendian dimulai pada 1995 dari tulang belakang leher, sakit parah muncul sangat tajam dan tidak bisa mengangkat tangan saya. Dia dirawat oleh ahli saraf, dia didiagnosis menderita osteochondrosis serviks. Saat ini sedang sakit.

Pada tahun 1997, rasa sakit muncul di sendi lain, pasien sulit membungkuk, sakit di punggung bawah saat berjalan.

Di sendi bahu kiri, rasa sakitnya sedang, dan di bahu kanan, sejak 2005, ia tidak bisa menggerakkan lengan ke belakang dan ke atas.

Ada kekakuan di pagi hari dari siku, dan sendi kecil dari jari 15 detik.

Di pinggul kiri nyeri sendi sedang, kuat di kanan, diperburuk ketika berjalan dan dalam keadaan pasif (tidak bisa tidur di sisi ini).

Tiga tahun lalu ada cedera pada kaki kiri, di atas sendi lutut, terbentuk hematoma, sekarang bengkak tetap di lokasi cedera, nyeri pada sendi lutut lebih lemah daripada di yang kanan. Pasien bergerak dengan kruk, selama eksaserbasi penyakit karena sakit parah tidak bisa menginjak kakinya.

Pada 21 Desember 2007, terjadi patah tulang lengan kanan di daerah jari-jari, pada saat memeriksa kekuatan otot (jabat tangan), lengan kanan lebih lemah daripada tangan kiri.

4 tahun terakhir, ada bengkak di kaki.

Sejak kecil, pasien memiliki keasaman nol, sehingga rasa sakit di perut, didiagnosis dengan gastritis akut. Pada usia muda pasien, operasi dilakukan untuk menghilangkan obstruksi usus. Pada tahun 2003, polip ditemukan di perut, dan operasi dilakukan untuk menghilangkannya. Dalam studi lebih lanjut, keganasan itu tidak dikonfirmasi.

Selama 8 tahun sudah, perawatan rawat inap terjadwal berlangsung 2 kali setahun. Setelah prosedur, ia merasa lebih baik, mengurangi pembengkakan sendi dan mengurangi rasa sakit.

Pasien lahir dan tinggal di kota Novosibirsk, tempat tinggalnya tidak berubah. Keluarga memiliki 5 anak, dia 4 anak, pada saat kelahirannya ibu berusia 28 tahun. Tidak ada komplikasi saat lahir.

Pada anak usia dini, berkembang sepenuhnya. Di sekolah saya terlibat dalam pendidikan jasmani tanpa batasan.

Lulus 9 kelas. Dia bekerja sebagai pustakawan, kemudian sebagai tenaga penjualan, harus berjalan dan berdiri banyak. Pada 1997, dia berhenti bekerja karena sakit persendian.

Terus-menerus tinggal di rumah pribadi. Pekerjaan rumah tangga adalah latihan yang signifikan.

Pada 2007, ada fraktur tertutup pada jari-jari distal lengan kanan.

Pada usia muda pasien, operasi dilakukan untuk menghilangkan obstruksi usus. Pada tahun 2003, polip ditemukan di perut, dan operasi dilakukan untuk menghilangkannya. Dalam studi lebih lanjut, keganasan itu tidak dikonfirmasi.

Penyakit menular seksual, TBC, menyangkal hepatitis.

Menstruasi dimulai pada usia 15 tahun. Biasa, tidak menyakitkan. Pasien memiliki 6 kehamilan, 3 berakhir saat melahirkan dan 3 aborsi. Menopause terjadi pada usia 47 tahun.

Reaksi alergi terhadap produk dan obat-obatan membantah.

Ibu pasien juga menderita diabetes mellitus tipe 2, rumit oleh SDS dan gangren.

Status praesens communis

Kondisi memuaskan Kesadaran jelas, membuat kontak dengan mudah. Posisi aktif. Konstitusi itu proporsional, konstitusi itu hipersten.

Kulitnya bersih, berwarna daging, merah muda berlendir. Lidah lembab, tidak dilapisi dengan mekar. Tidak ada ekspresi sianosis pada bibir.

Turgor kulit normal, kelembaban sedang. Manifestasi angiopati diabetik pada sendi pergelangan kaki dan lutut. Mantel dikembangkan sesuai dengan tipe wanita. Kuku di tangan bulat, lurik; kuku kaki bergaris-garis, berlapis-lapis dan rapuh (perubahan trofik).

Lapisan lemak subkutan berkembang berlebihan di perut - ketebalan lipatan di pusar adalah 6 cm.

Tinggi 154cm, berat 94 kg. BMI (K) = 39,63 (obesitas 2).

OT / OB = 118/123 = 0,95 (jenis obesitas perifer).

Kelenjar getah bening tidak teraba. Perubahan pada vena saphenous tungkai, terlihat adanya dilatasi varises. Kursi biasa, didekorasi. Sering buang air kecil, 1-2 kali per malam.

Nyeri pada tulang belakang, terutama terlokalisasi di serviks dan lumbar. Pada palpasi, rasa sakit diamati di sepanjang tulang belakang leher. Ada rasa sakit saat bergerak, crypitation.

Palpasi sendi bahu terasa nyeri, terutama di bagian kanan. Di sendi bahu kiri, rentang gerakan tidak terbatas, pada pasien kanan pasien hanya dapat abduksi 45 °. Kulit di atas sendi berwarna daging, suhunya normal.

Ada sedikit rasa sakit selama gerakan aktif dan pasif di sendi siku, volume gerakan tidak terbatas. Kulit di atas sendi berwarna daging, suhunya normal.

Selama periode eksaserbasi, pasien mencatat nyeri pada sendi metakarpofalangeal, interphalangeal dan ketidakmampuan untuk melakukan gerakan pada sendi ini (kekakuan). Tingkat rasa sakit pada skala ANDA - 2. Pada pemeriksaan, ditemukan nodul Heberden dan Bouchard, persendiannya membesar dan berubah bentuk sedikit. Kulit di atas sendi berwarna daging, suhunya normal. Tidak ada nyeri dengan palpasi.

Di sendi panggul kiri, nyeri sedang diamati dengan gerakan aktif dan pasif. Di sendi panggul kanan, ada batasan tajam dari volume gerakan (tidak lebih dari 15 ° selama pembengkokan dan penculikan), sementara pasien tampak sangat sakit, crypitation.

Pada pemeriksaan sendi lutut, pembengkakan jaringan periarticular ditemukan. Pasien mencatat rasa sakit pada persendian saat aktivitas dan fleksi. Di pagi hari, pasien membutuhkan 15 menit untuk mengembangkan sendi (tipe nyeri inflamasi). Palpasi sendi terasa menyakitkan, terutama di sepanjang ruang sendi, di permukaan medial sendi lutut dan di bawah patela. Kulit di atas sendi berwarna daging, suhunya normal. Tingkat rasa sakit pada skala ANDA - 4.

Sendi pergelangan kaki tidak menimbulkan rasa sakit saat palpasi, nyeri terjadi selama latihan, sedangkan nyeri sendi kanan sedang, di sebelah kiri - parah. Kulit di atas sendi berwarna daging, suhunya normal. Edema tungkai dan kaki (5 detik), manifestasi angiopati diabetik pada sendi pergelangan kaki, perubahan trofik pada lempeng kuku (layering, striation, fragility) ditemukan.

Dengan gerakan resistif aktif (isometrik) di pergelangan tangan dan sendi siku, rasa sakit tidak muncul.

Otot pada palpasi tidak menimbulkan rasa sakit, berkembang cukup.

Riwayat kasus
Atherosclerosis yang melemahkan dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Ulkus trofik pada kaki kanan

1) Bagian paspor: x, 56 tahun, kelompok cacat 2, tempat tinggal: x, menikah, golongan darah 1 rhesus +, masuk pada 17 Januari secara independen. Diagnosis: obliterans aterosklerosis primer dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, iskemia derajat 4, ulkus trofik pada kaki kanan, kondisi setelah amputasi ekstremitas kiri bawah; penyakit terkait - diabetes mellitus tipe 2, perjalanan berat, tahap subkompensasi, nefropati diabetik, penyakit jantung iskemik, kardiosklerosis aterosklerotik. Jenis pembedahan: Pemotongan callender pada ekstremitas kanan bawah. Anestesi: anestesi campuran.

2) Keluhan: kelemahan umum, nyeri hebat pada ekstremitas kanan bawah saat istirahat, rasa dingin, sensasi kesemutan pada ekstremitas bawah kanan, adanya ulkus trofik pada dorsum kaki kanan.

3) Riwayat medis penyakit: Ia menderita diabetes mellitus selama 16 tahun, terapi insulin tidak teratur. Diamati dalam terapis tentang diabetes mellitus tipe 2, nefropati diabetik, penyakit jantung iskemik, kardiosklerosis aterosklerotik. 01/05/95 diarahkan oleh klinik ZIM tentang angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, ulkus trofik pada kaki kiri. Meskipun terapi sedang berlangsung, proses iskemia tumbuh, mengambil karakter gangren kaki, pada 2 April 2005, amputasi kiri Callender dilakukan. Perjalanan periode pasca operasi awal adalah parah, dengan latar belakang fasciitis purulen-nekrotik, abses panggul (pembukaan 25 25,39,95 abses). Menerima terapi antibakteri dan infus. Setelah perawatan ada perbaikan. Luka pasca operasi disembuhkan dengan niat sekunder. Dipulangkan 15.06.95 tahun untuk kelompok kecacatan kedua. Dari 15.06.95 hingga 15.06.02 tidak diamati di klinik. Dari 15 Juli hingga 4 Agustus 2002 dia dirawat di rumah sakit karena melenyapkan aterosklerosis dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, iskemia grade 4, dan tukak trofik pada kaki kanan. Menerima terapi konservatif, perawatan fisioterapi. Meskipun pengobatan nyeri iskemik sedang berlangsung, maag trofik tidak sembuh. Pada Januari 2003, ia dirawat di rumah sakit dengan keluhan di atas. Meskipun terapi nyeri sedang berlangsung, proses ini mengambil karakter gangren kaki. 10 Januari, pasien diamputasi anggota gerak kanan bawah oleh Callender. Periode pasca operasi awal lancar. Saat ini melanjutkan perawatan konservatif.

4) Anamnesis kehidupan: Lahir dari kehamilan pertama, kelahiran pertama, tumbuh dan berkembang secara normal di masa kecil. Dia lulus dari sekolah menengah dan kejuruan, dia belajar dengan normal. Dia bertugas 2 tahun di ketentaraan. Bekerja di pabrik Malyshev sebagai mesin penggilingan. Dia tinggal bersama istri dan 2 anaknya di apartemen yang terisolasi. Makanan teratur, 3 kali sehari, jumlah makanan cukup, kualitas memuaskan. Itu memberi makan di rumah. Budaya fisik dan olahraga tidak terlibat. Saat ini tidak berfungsi, cacat. Penyakit yang ditransfer: SARS sakit setahun sekali. Membantah penyakit Botkin, TBC, penyakit menular seksual. Cedera, operasi: Pada 1980 - usus buntu. Riwayat epidemiologis: Tidak ada kontak dengan pasien infeksi, tidak ada gigitan serangga, tidak ada tikus. Intoksikasi kebiasaan: Merokok dari 20 tahun (1 bungkus per hari), kadang-kadang mengkonsumsi alkohol. Bibi dari pihak ayah menderita diabetes, saudaranya menderita gagal ginjal kronis, dan ayahnya meninggal karena kanker kerongkongan pada tahun 1990. Transfusi darah yang ditransfer selama amputasi ekstremitas bawah kanan (500 ml, tanpa komplikasi). Tidak ada reaksi terhadap pemberian vaksin. Riwayat alergi tidak terbebani.

5) Status objektif:

INSPEKSI UMUM: Keadaan keparahan sedang, kesadaran jernih, posisi pasif (terlentang). Ekspresi wajah tenang. Konstitusi itu benar, sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Astenik, karena batangnya relatif panjang, daerah toraks mendominasi di atas perut, toraks panjang, sudut epigastrik akut. Nutrisi pasien cukup, karena lipatan kulit pada tulang belikat adalah 1 cm, di sekitar pusar adalah 2,5 cm, kulit normal, tidak ada depigmentasi, turgor dipertahankan, karena lipatan kulit, diambil dengan 2 jari pada permukaan bagian dalam lengan bawah, segera diluruskan kelembaban normal. Kulit kering, mengelupas, tidak ada ruam. Kuku, rambut tidak berubah. Selaput lendir konjungtiva, hidung, bibir, rongga mulut berwarna merah muda, bersih, lembab, tanpa ruam. Oksiital, serviks posterior, parotis, submandibular, submental, serviks anterior, supraklavikula, subklavia, aksila, siku, poplitea, nodus limfa inguinalis tidak teraba. Sistem otot dikembangkan secara memuaskan untuk usia pasien, nada dan kekuatan otot sudah cukup. Tulang tengkorak, dada, panggul, dan ekstremitas tidak berubah, tidak ada rasa sakit pada palpasi dan perkusi, integritasnya tidak rusak. Sendi adalah konfigurasi normal, gerakan di sendi longgar, tidak ada rasa sakit. Kepala berbentuk normal, bagian otak dan wajah tengkorak proporsional. Pertumbuhan rambut pria, tidak ada rambut rontok, ada sedikit rambut beruban (usia). Celah mata tidak menyempit, pupil dengan ukuran dan bentuk yang sama, reaksi pupil terhadap cahaya simultan, seragam. Robeknya tidak ada. Bibir merah muda pucat, kering, tanpa retakan. Lehernya simetris. Kelenjar tiroid adalah ukuran normal, digeser ketika menelan, konsistensi elastis, dengan permukaan yang halus, tanpa rasa sakit saat palpasi.

ORGAN SIRKULASI:

Impuls jantung tidak ditentukan, dada di lokasi proyeksi tidak berubah, impuls apikal tidak ditentukan secara visual, tidak ada retraksi sistolik pada ruang interkostal di lokasi impuls apikal, tidak ada denyut patologis. lihat kotak Impuls apikal, tahan, tinggi, difus, diperkuat. Palpasi jantung tidak ditentukan. Tidak ada gejala kucing mendengkur di puncak jantung dan di lokasi proyeksi katup aorta.

PERUSUS: Batas kebodohan jantung relatif ditentukan oleh:

di tepi kanan sternum di ruang interkostal IV,

(dibentuk oleh atrium kanan)

di ruang interkostal ketiga

Meninggalkan garis midclavicular di ruang interkostal kelima

(dibentuk oleh ventrikel kiri).

Perbatasan kebodohan hati mutlak ditentukan oleh:

di tepi kiri sternum di ruang interkostal keempat (dibentuk oleh atrium kanan)

di ruang interkostal IV

dalam ruang interkostal V, 1,5 cm ke dalam dari garis midclavicular kiri.

(dibentuk oleh ventrikel kiri).

Kontur bundel kardiovaskular ditentukan oleh:

3,5 cm dari garis tengah ke kanan.

10 cm dari garis tengah ke kiri.

Lebar bundel pembuluh darah

Dengan auskultasi, bunyi jantung keras, jelas. Dua nada, dua jeda terdengar. Aksen nada kedua pada aorta ditentukan (titik auskultasi ke-2 dan ke-5). Irama jantung benar. Detak jantung 86 kali / menit. Pada titik auskultasi I dan IV, nada I terdengar lebih jelas. Secara alami nada pertama lebih panjang dan lebih rendah. Dalam II, III, V poin auskultasi, nada kedua terdengar lebih jelas, lebih tinggi dan lebih pendek. Tidak ada suara sistolik dan diastolik, suara gesekan perikardial tidak ada. Arteri temporal dan radial selama palpasi berbelit-belit (gejala cacing), kaku, tidak rata (pergantian segel dan area lunak), terdapat perpindahan nadi yang signifikan dari arteri-arteri ini. Tidak ada denyut arteri karotis (tarian karotis), denyut nadi leher yang terlihat tidak terdeteksi. Tidak ada varises. Denyut nadi negatif. Selama auskultasi pembuluh darah besar, murmur sistolik ditentukan di atas dinding perut anterior dan pada arteri femoralis di bawah ligamentum pupart. Denyut nadi sama di kedua arteri radial: frekuensinya 93 kali / menit, pengisian dan voltase melemah. Kekurangan pulsa tidak terdeteksi. Dinding pembuluh darah disegel. Tekanan darah adalah 130/90 (BP diukur dengan tanometer menggunakan metode pendengaran Korotkov-Yanovsky). Dalam studi denyut pada pembuluh utama tungkai bawah, tidak mungkin untuk menentukan denyut pada a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. Pada a. riak kanan femoralis disimpan.

Organ pernapasan.

Bernapas melalui hidung gratis. Tidak ada perdarahan hidung. Indera penciuman tidak berubah. Rongga dada asthenic, simetris, dan tidak ada tenggelamnya dada di satu sisi. Lekukan tulang belakang ada. Fossa supra dan subklavia diekspresikan dengan cukup, identik di kedua sisi. Bilah bahu ada di belakang dada. Tepi tepi normal. Jenis pernapasan - perut. Pernapasan benar, dangkal, berirama, laju pernapasan 20 / menit, kedua bagian dada secara simetris terlibat dalam tindakan bernapas. Lebar ruang interkostal adalah 1,5 cm, tidak ada tonjolan atau retraksi dengan pernapasan dalam. Ekskursi motor maksimum - 4 cm. Dada elastis, integritas tulang rusuk tidak patah. Tidak ada rasa sakit pada palpasi. Tidak ada peningkatan jitter suara. Dengan perkusi komparatif di atas bidang paru, suara paru yang jelas terdengar.

Batas bawah paru-paru:

Lin. semut axillaris.

Lin. axillaris med.

Lin. posting axillaris.

proses spinosus XI vert. Thor

Proses spinosus XI vert. thor.

Mobilitas tepi bawah paru-paru (cm):

Lin. axillaris med.

Tepi Bawah X Tepi

Tinggi puncak berdiri paru-paru:

4,5 cm di atas klavikula

proc stiloideus VII vert. cerv.

4 cm di atas klavikula

proc Stiloideus VII vert. cerv.

Lebar bidang Krenig:

Selama auskultasi di atas bidang paru, pernapasan vesikular terdengar. Respirasi bronkial terdengar di atas laring, trakea, dan bronkus besar. Respirasi bronkovesikuler tidak terdengar. Tidak mengi, tidak ada krepitasi. Penguatan bronkofoni di atas situs simetris thorax tidak ditemukan.

PENCERNAAN DAN Rongga ABDOMINAL.

Selaput lendir mulut dan faring berwarna merah muda, bersih, lembab. Tidak ada bau dari mulut. Lidahnya lembab, tidak ada plak, pengecap terasa jelas, tidak ada bekas luka. Tidak ada karies, rongga mulut dibersihkan. Amandel tidak menonjol keluar dari lengkungan palatina, lacuna dangkal, tanpa bisa dilepas. Sudut-sudut bibir tanpa celah.

Dinding perut anterior simetris, berpartisipasi dalam aksi pernapasan. Perutnya sedang berkembang. Peristaltik usus yang terlihat tidak ditentukan. Perluasan vena subkutan abdomen tidak Tidak ada tonjolan hernia dan otot perut. Denyut nadi abdominal terlihat. Dengan palpasi superfisial, perut lunak dan tidak nyeri di semua bagian. Tidak ada gejala perlindungan otot (ketegangan otot-otot dinding anterior seperti lantai). Gejala Shchetkin-Blumberg (peningkatan nyeri selama penarikan tiba-tiba lengan setelah tekanan awal) tidak terdeteksi. Gejala Rovsinga (rasa sakit di daerah ileum kanan ketika menerapkan sentakan di daerah ileum kiri di daerah kolon desendens) dan gejala iritasi peritoneum lainnya adalah negatif. Fluktuasi gejala (digunakan untuk menentukan cairan bebas di rongga perut) adalah negatif.

Palpasi mendalam pada usus di Obraztsova-Strazhesko: 1. Usus sigmoid diraba di daerah iliaka kiri dalam bentuk tali yang halus dan padat, tidak nyeri, tidak sakit, tidak sakit saat palpasi. Ketebalan 3 cm. Bergerak.

2. Caecum dipalpasi di daerah ileum kanan dalam bentuk silinder elastis halus setebal 3 cm, tidak ada salahnya. Bergerak Apendiks tidak teraba.

3. Bagian menaik dari usus besar teraba di daerah iliaka kanan dalam bentuk tali tanpa rasa sakit selebar 3 cm, elastis, mudah bergerak, tidak sakit.

4. Bagian kolon yang menurun teraba di daerah ileum kiri dalam bentuk bentangan konsistensi elastis selebar 3 cm, tidak nyeri, bergerak, tidak menggeram.

5. Usus transversal dipalpasi di daerah ileum kiri dalam bentuk silinder dengan kepadatan sedang, 2 cm, mudah bergerak, tidak nyeri, tidak sakit. Ini ditentukan setelah menemukan kelengkungan perut yang lebih besar dengan metode ausculto-afection, auskultopercus, sukus, palpasi.

6. Lengkungan perut yang lebih besar dengan metode auscultoa-affection, auscultopercussion, sukusii, palpation, ditentukan 4 cm di atas pusar. Pada palpasi, kelengkungan yang lebih besar didefinisikan sebagai rol konsistensi elastis, tanpa rasa sakit, bergerak.

7. Pilorus dapat diraba dalam bentuk silinder tipis dengan konsistensi elastis, berdiameter sekitar 2 cm, tidak menyakitkan, tidak sakit, tidak bergerak.

STUDI GUT LANGSUNG:Inspeksi lubang anal: kulit di sekitar lubang anal kering dan bersih. Tidak ada kemerahan, edema, maserasi. Tidak ada wasir eksternal. Tidak ada retakan, kutil, bagian fistula. Tidak ada sekresi patologis. Pemeriksaan manual pada daerah dubur: tonus sfingter cukup, lipatan membran mukosa dipertahankan, ampul bebas. tidak ada wasir internal. Menyusup, tidak ada tumor.

Pankreas tidak teraba, tidak ada rasa sakit pada palpasi.

Perkusi Perut:Suara timpani tinggi ditentukan. Gejala Mendel tidak ada. Cairan atau gas bebas di rongga perut tidak terdeteksi.

OUSKULASI Perut:Tidak ada gesekan noise peritoneum. Suara peristaltik usus terdengar.

Tidak ada yang menggembung di hipokondrium kanan dan daerah epigastrium. Perluasan vena kulit dan anastomosis, tidak ada telangiektasia, hati teraba pada aksila anterior kanan, mid-klavikula dan garis tengah anterior sesuai dengan metode Obraztsova-Strazhesko. Tepi bawah hati bulat, halus, konsistensi elastis.

Perkusi: Batas atas ditentukan oleh -

garis aksila anterior

garis midclavicular kanan

di tingkat tepi bawah lengkungan kosta,

di sepanjang garis tengah depan

6 cm di atas pusar.

Ukuran hati menurut Kurlov: 10x8x7 cm.

Ketika memeriksa area proyeksi kandung empedu pada dinding perut anterior (hipokondrium kanan) pada fase inspirasi, tonjolan dan fiksasi itu tidak terdeteksi. Kantung empedu tidak teraba. Gejala Ortner-Grekov (nyeri tajam saat mengetuk lengkung kosta kanan) adalah negatif. Gejala Frenicus (iradiasi nyeri pada daerah supraklavikula kanan, di antara kaki otot sternokleidomastoid) adalah negatif.

Limpa teraba dalam posisi terlentang dan di sisi kanan tidak didefinisikan. Tidak ada rasa sakit pada palpasi. PERKUSAN DARI SPLEEN: Dlinnik - 6 cm; diameter - 4 cm.

ORGAN UTAMA: Secara visual, area ginjal tidak berubah. Ketika palpasi bimanual dalam posisi horizontal dan vertikal dari ginjal tidak ditentukan. Mengetuk gejala negatif. Palpasi di sepanjang ureter tidak terungkap. Dengan perkusi, kandung kemih 1,5 cm di atas tulang kemaluan. Suara bising di atas arteri ginjal tidak terdengar. Testis dalam bentuk yang benar, tidak membesar, tidak nyeri, konsistensi homogen. Saat pemeriksaan dubur digital ditentukan. Kelenjar prostat berbentuk bulat, konsistensi elastis, tidak nyeri. Rasanya 2 irisan dan alur.

Lingkup neuropsik:

Kesadaran jelas, kecerdasan normal. Memori untuk acara nyata berkurang. Tidur dangkal, singkat, ada susah tidur. Moodnya bagus. Tidak ada gangguan bicara. Tidak ada kram. Kiprah agak terkendala, pasien berhenti ketika berjalan. Refleks disimpan, paresis, tidak ada kelumpuhan. Menganggap dirinya orang yang suka bergaul.

SENSITIF: Bau, sentuhan, rasa tidak berubah. Tidak ada penurunan ketajaman visual. Pendengarannya bagus.

6) Status lokal: Kulit kaki dan kaki kanan sianosis, dingin. Ada pembengkakan pada kaki kanan dan kaki. Denyut nadi arteri kaki dan nadi poplitea pada tungkai kanan tidak ada. Sensitivitas kulit tidak ada. Tidak ada pertumbuhan rambut di kaki bagian bawah dan sepertiga distal paha. Pada dorsum kaki kanan ada ulkus trofik dengan bentuk oval, berukuran 4 kali 4,5 cm, ulkus meluas ke lapisan otot. Bisul dengan tepi yang tidak rata, ditutupi dengan keropeng hitam. Kulit di sekitar ulkus berwarna coklat gelap. Gerakan jari-jari kaki tidak ada, di sendi pergelangan kaki sangat terbatas karena edema.

7) Diagnosis awal: obliterans aterosklerosis primer dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, iskemia grade 4, ulkus trofik pada kaki kanan, kondisi setelah amputasi ekstremitas bawah kiri; penyakit terkait - diabetes mellitus tipe 2, perjalanan berat, tahap subkompensasi, nefropati diabetik, penyakit jantung iskemik, kardiosklerosis aterosklerotik.

Kesimpulan ini dibuat atas dasar:

A) Keluhan pasien: kelemahan umum, nyeri hebat pada ekstremitas bawah kanan saat istirahat, rasa dingin, sensasi kesemutan pada ekstremitas bawah kanan, atas adanya ulkus trofik pada dorsum kaki kanan.

B) Anamnesis penyakit: Ia menderita diabetes mellitus selama 16 tahun, terapi insulin tidak teratur. Diamati dalam terapis tentang diabetes mellitus tipe 2, nefropati diabetik, penyakit jantung iskemik, kardiosklerosis aterosklerotik. 01/05/95 diarahkan oleh klinik ZIM tentang angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, ulkus trofik pada kaki kiri. Meskipun terapi sedang berlangsung, proses iskemia tumbuh, mengambil karakter gangren kaki, pada 2 April 2005, amputasi kiri Callender dilakukan. Menerima terapi antibakteri dan infus. Setelah perawatan ada perbaikan. Luka pasca operasi disembuhkan dengan niat sekunder. Dipulangkan 15.06.95 tahun untuk kelompok kecacatan kedua. Dari 15.06.95 hingga 15.06.02 tidak diamati di klinik. Dari 15 Juli hingga 4 Agustus 2002 dia dirawat di rumah sakit karena melenyapkan aterosklerosis dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, iskemia grade 4, dan tukak trofik pada kaki kanan. Menerima terapi konservatif, perawatan fisioterapi. Meskipun pengobatan nyeri iskemik sedang berlangsung, maag trofik tidak sembuh. Pada Januari 2003, ia dirawat di rumah sakit dengan keluhan di atas. Meskipun terapi nyeri sedang berlangsung, proses ini mengambil karakter gangren kaki. 10 Januari, pasien diamputasi anggota gerak kanan bawah oleh Callender. Periode pasca operasi awal lancar. Saat ini melanjutkan perawatan konservatif.

C) Data penelitian objektif: Keadaan keparahan sedang, posisi pasif (terlentang). Detak jantung 93 kali / menit, pengisian dan tegangan nadi melemah. Status lokal (Kulit kaki dan kaki kanan adalah sianosis, dingin. Ada pembengkakan pada kaki dan kaki kanan. Berdenyutnya arteri kaki dan arteri poplitea pada kaki kanan tidak ada. Sensitivitas kulit tidak ada. berbentuk oval, berukuran 4 hingga 4,5 cm, ulkus menyebar ke lapisan otot. Ulkus dengan tepi bergerigi ditutupi dengan keropeng hitam. Kulit di sekitar ulkus berwarna coklat gelap. osteoporosis sangat terbatas karena edema).

8) Rencana survei:

a) hitung darah lengkap

b) Urinalisis

d) Analisis biokimia darah

e) Pengelompokan darah dan Rh.

g) Reaksi Wasserman (RW)

i) Pemeriksaan ultrasonografi pada pembuluh darah ekstremitas bawah

k) Angiografi pembuluh pada ekstremitas bawah

m) Osilografi arteri

o) Kapiloskopi dan termografi.

9) Hasil metode penelitian tambahan:

a) Analisis klinis urin: Warnanya kuning kekuningan; Reaksinya sedikit basa; Berat spesifik - 1020; Agak keruh; Protein - 0,1 g / l; Gula - negatif; Sel epitel rata - tunggal terlihat; Leukosit - terlihat 0-1; Eritrosit - 2-4 terlihat; Kesimpulan: proteinuria

b) Hitung darah lengkap: Hemoglobin - 114 g / l; Leukosit - 11 * 10/9; Eosinofil - 1%; Band 4%; Segmental - 53%; Limfosit - 37%; Monosit - 5%; ESR - 11 mm / jam. Kesimpulan: leukositosis dengan pergeseran ke kiri, peningkatan ESR.

c) Tes darah biokimia: Total protein - 78,0 g / l; Urea - 7,6 mmol / l; Protein C-reaktif - tidak; Total bilirubin - 10,7 µmol / l; Bilirubin langsung - tidak; Kolesterol - 5,6 mmol / l. Kesimpulan: tidak ada patologi

d) Tes darah untuk reaksi Wasserman: hasil negatif.

e) Definisi golongan darah dan Rh: golongan darah I, Rh "+"

e) Koagulogram: Waktu pembekuan - 10 menit; Aptv - 60 detik; Konsentrasi plasma fibrinogen adalah 4,75 g / l; Waktu rekalifikasi plasma - 60 detik; toleransi plasma terhadap heparin - 12 menit; Aktivitas fibrinolitik - 14,5 menit; Trombotest - IVst; Waktu protrombin - 86%; Hematokrit - 46%; B-fibrinogen "-"; Retraksi bekuan darah - 53,3%. Kesimpulan: norma.

e) EKG: Sumbu listrik jantung dibelokkan ke kiri. Irama sinus, 90 per menit.

g) Angiografi pembuluh darah pada ekstremitas bawah kanan: Proses patologis meliputi jaringan arteri mulai dari bagian bawah arteri femoralis, arteri poplitea, arteri tibialis besar dan kecil, arteri kaki. Cacat pengisian tepi, kontur dinding arteri yang cacat, oklusi arteri dorsal kaki terlihat. Bagian distal diisi melalui jaringan agunan.

H) Studi tentang kotoran pada telur cacing: negatif.

Dan) gula darah 8 mmol l.

10) Diagnosis banding: Aterosklerosis yang melegitimasi pembuluh ekstremitas bawah harus dibedakan dari endarteritis pembuluh darah ekstremitas bawah dan tromboemboli yang melemahkan. Pada semua penyakit ini, patensi pembuluh darah utama terganggu, yang mengarah pada iskemia jaringan yang dimatikan dari sirkulasi.

Gejala-gejala umum antara atherosclerosis yang melenyapkan dan endarteritis yang melenyapkan dari pembuluh-pembuluh pada ekstremitas bawah adalah: klaudikasio intermiten, kurangnya denyut pada arteri perifer kaki, perubahan kulit ekstremitas bawah (penampilan kulit kering, gangguan pertumbuhan rambut), gangguan trofik pada tungkai bawah dan otot kaki. Faktor risiko untuk kedua penyakit ini adalah merokok, yang merupakan kasus pada pasien ini (merokok dari 20 tahun, 1 bungkus per hari). Endarteritis yang melemahkan sering menyerang pria muda berusia 20 hingga 40 tahun, dan pada pasien kami penyakit ini berkembang setelah 40 tahun, dan aterosklerosis pembuluh jantung terjadi. Perkembangan endarteritis berkontribusi terhadap hipotermia, cedera tungkai bawah, stres, infeksi, yang tidak terjadi. Ketika angiografi mengungkapkan lesi jaringan arteri mulai dari bagian bawah arteri femoralis, arteri poplitea, tibialis besar dan kecil, arteri kaki, kontur pembuluh tidak merata, terkorosi, ada oklusi. Ini khas dari aterosklerosis (dengan endarteritis, kontur pembuluh darah merata, tidak ada tepi "memperhiasi"). Pemeriksaan angiografis sangat penting.

Tromboemboli biasanya merupakan onset yang lebih akut, nyeri yang timbul tiba-tiba. Denyut nadi arteri di sebelah lokasi embolus tidak ada, di atas embolus biasanya menguat. Namun, pada pasien dengan penyakit obliterasi jangka panjang pada arteri perifer, trombosis vaskular terjadi dengan latar belakang jaringan kolateral yang berkembang, dan ditandai dengan perkembangan gejala secara bertahap. Trombosis dapat dikaitkan dengan adanya eksaserbasi ini. Tetapi pasien kami tidak mengkonfirmasi data angiografi tromboemboli (untuk emboli ada patahan yang jelas pada bayangan kapal dan batas atas embolus terlihat jelas, atau dapat dilacak dalam bentuk formasi bundar yang melilit agen kontras).

11) Diagnosis akhir: obliterans aterosklerosis primer dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah, iskemia grade 4, ulkus trofik pada kaki kanan, kondisi setelah amputasi ekstremitas bawah kiri; penyakit terkait - diabetes mellitus tipe 2, perjalanan berat, tahap subkompensasi, nefropati diabetik, penyakit jantung iskemik, kardiosklerosis aterosklerotik.

Kesimpulan ini dibuat atas dasar: menulis ulang diagnosis awal, lalu menulis:

D) Data penelitian tambahan: Analisis klinis darah (Leukosit - 11 * 10/9; Band 4%; ESR - 11 mm / jam. Kesimpulan: leukositosis dengan bergeser ke kiri, peningkatan ESR). Analisis klinis urin (protein 0,1 g / l - proteinuria); Angiografi pembuluh darah pada ekstremitas bawah kanan (Proses patologis meliputi jaringan arteri mulai dari bagian bawah arteri femoralis, arteri poplitea, arteri tibialis besar dan kecil pada kaki. Cacat pengisian tepi, kelemahan kontur dinding arteri, penyumbatan arteri dorsal kaki terlihat. Bagian distal diisi melalui kerah). ). Gula darah 8 mmol l.

D) Setelah melakukan diagnosis banding.

12) Pengobatan penyakit ini. Perawatan harus mempertimbangkan etiologi dan patogenesis penyakit. Mungkin perawatan konservatif dan bedah (dilakukan bersama).

a) Perawatan konservatif: dilakukan pada tahap awal penyakit. Seorang pasien dengan klaudikasio intermiten harus berjalan, jika mungkin, selama 60 menit / hari. Ketika sensasi yang tidak menyenangkan terjadi, pasien harus berdiri sampai rasa sakit berlalu, setelah itu jalan harus dilanjutkan. Metode perawatan ini secara signifikan dapat meningkatkan toleransi untuk berjalan. Efek positifnya adalah karena pelatihan fisik dan pengembangan sirkulasi kolateral karena peningkatan kebutuhan otot akan oksigen. Eliminasi vasospasme dengan antispasmodik (no-spa, vazodilan) dan ganglioblokatorov (diprofen, dicalin, hexonium). Ho-shpa mengurangi tonus otot polos pembuluh darah. Pereda nyeri (analgesik, blokade intra-arteri dengan larutan novocaine 1%, blokade epidural). Mekanisme aksi analgesik analgesik non-narkotika dikaitkan dengan penghambatan enzim siklooksigenase, yang mengarah pada penghambatan sintesis prostaglandin, faktor utama respon inflamasi. Peningkatan proses metabolisme dalam jaringan (vitamin kelompok B, asam nikotinat, komplamin; inhibitor bradikinin - anginin, propektin, parmidin). Asam nikotinat mengurangi nada pembuluh resistif sistem mikrosirkulasi, meningkatkan sifat reologi darah, mengurangi permeabilitas pembuluh darah, menghambat zat vasoaktif (kinin, serotonin, dll.). Normalisasi proses pembekuan darah, adhesi dan agregasi trombosit, peningkatan sifat reologis darah (antikoagulan tidak langsung, dengan indikasi yang sesuai - heparin, reopolyglukin, curantil, trental, pentoxifylline). Pentoxifylline meningkatkan aliran darah, meningkatkan sirkulasi mikro, meningkatkan oksigenasi jaringan di daerah yang terkena dan meningkatkan resistensi jaringan terhadap hipoksia. Trental memiliki efek vasodilatasi, angioprotektif, dan vasoaktif. Meningkatkan aliran darah dengan memengaruhi sirkulasi mikro di daerah mikrokapiler (membantu meningkatkan plastisitas sel darah merah, mengurangi kekentalan darah). Reopoliglyukin - meningkatkan sifat reologi darah, meningkatkan aliran darah lokal. Agen desensitisasi (diphenhydramine, suprastin, dll.) Juga harus dimasukkan dalam terapi kompleks, obat antiinflamasi (antipiretik, antibiotik, kortikosteroid), sedatif (seduksen, Elenium), prosedur fisioterapi (terapi UHF, terapi elektroforesis) harus diindikasikan. Dianjurkan untuk menggunakan baroterapi. Baromassage semacam ini menciptakan efek "jantung perifer mekanis", memberikan peningkatan sirkulasi darah yang melemah, yang merupakan kondisi yang diperlukan untuk normalisasi fungsi trofik jaringan yang berubah secara patologis. Pengobatan lokal: kompres dengan salep Vishnevsky pada area dengan lesi trofik selama 10 hari, 2-3 program dengan interval 15-20 hari; alkohol furatsilinovaya perban. Ini memiliki efek disinfektan, mencegah penyebaran lebih lanjut dari proses dan perkembangan gangren.

b) Perawatan bedah: Indikasi untuk melakukan operasi rekonstruktif adalah adanya dekompensasi sirkulasi pada ekstremitas yang terkena. Pemulihan aliran darah utama dicapai dengan menggunakan endarterektomi, bypass, dan prostetik. Pasien dengan oklusi arteri segmental, tidak melebihi panjang 7-9 cm, terbukti memiliki endarterektomi. Operasi ini untuk menghilangkan intima yang dimodifikasi bersama dengan plak aterosklerotik dan gumpalan darah. Preferensi harus diberikan pada endarterektomi terbuka. Dalam metode ini, arteriotomi longitudinal dilakukan di atas situs arteri yang dilenyapkan dan, di bawah kontrol visual, intimal dengan trombus dihilangkan. Untuk mencegah penyempitan, tambalan dijahitkan ke lumen arteri dari dinding vena atau dari jaringan sintetis (poliester, Dacron). Dengan metode tertutup ada risiko kerusakan instrumen pada lapisan luar dinding arteri. Endarterektomi dikontraindikasikan dengan penyebaran yang signifikan dari proses oklusif, diucapkan kalsifikasi vaskular. Dalam kasus ini, shunting atau reseksi area yang terkena arteri ditunjukkan dengan penggantiannya dengan bahan plastik. Dengan penghapusan arteri di segmen femoral-poplitea, femoral-poplitea atau femoral-tibial pirau oleh segmen vena saphena yang hebat dilakukan. Sebagai bahan plastik dapat digunakan vena kalengan dari tali pusat atau prostesis sintetis. Indikasi untuk operasi di daerah aorta-iliaka adalah melumpuhkan klaudikasio intermiten atau iskemia berat karena lesi bersamaan dari arteri distal. Pada lesi aterosklerotik aorta abdominal, operasi bypass femoral aorta dilakukan dengan menggunakan cangkok sintetis atau reseksi bifurkasi aorta dengan prosthetics. Dalam beberapa kasus (dengan lesi aterosklerotik difus dari arteri), simpatektomi sangat efektif, menghilangkan vasokonstriksi neurogenik. Jika, meskipun perawatan sedang dilakukan, iskemia dari anggota tubuh yang terkena meningkat, gangren berkembang, diamputasi diindikasikan, yang harus dilakukan sedekat mungkin.

13) Perawatan pasien ini:

a) Konservatif: Mode - tidur; Diet - susu-sayuran dengan pembatasan makanan berlemak dan pedas. Perawatan obat:

Rp. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml

S. diberikan secara intravena, teteskan 1 botol per hari.

Rp. Sol. Xantinoli nicotinati - 15% - 2 ml

S. diberikan secara intramuskuler dalam 1 ampul 1 kali per hari.

Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml

S. 1 vial diencerkan dalam 200 ml nat. solusi. Berikan secara intravena, teteskan 1 kali sehari.

Topikal - furatsilinovaya perban.

Perawatan fisioterapi: 8 sesi dari ruang tekanan.

Terapi insulin sesuai dengan rekomendasi terapis.

b) Perawatan bedah: pasien ini memiliki gangren awal pada kaki kanan, oleh karena itu, ia diperlihatkan secara darurat amputasi anggota tubuh bagian bawah pada tingkat sepertiga tengah paha

Epicrisis sebelum operasi: Pasien **** dirawat di klinik pada 4 Januari dengan keluhan (menulis ulang keluhan). Diagnosis (tulis ulang diagnosis). Pada latar belakang terapi konservatif yang sedang berlangsung, kondisi pasien memburuk, tanda-tanda gangren kaki baru mulai muncul. Keadaan sistem kardiovaskular dan pernapasan memuaskan, memungkinkan untuk operasi. Untuk alasan kesehatan, pasien harus mengamputasi ekstremitas bawah kanan. Anestesi - anestesi campuran.

Log transaksi: 01/10/03; waktu 11.00 - 13.20; Anestesi - anestesi campuran. Bedah: namyschelkovaya tendoplasticheskaya diamputasi paha menurut pemanggil.

Setelah memproses bidang operasi dengan yodium dan alkohol, sayatan untuk pembentukan flap kulit anterior dibuat dari sisi medial, mulai 5 cm di atas tuberculum abbuctorium setengah busur ke bawah dan ke depan, menembus jauh ke dalam otot penjahit dan kepala bagian dalam paha depan femoris. Menuju sisi lateral, sayatan simetris dibuat antara tendon biseps dan saluran ileum-tibialis. Pemotongan ditunjukkan di bawah ini pada tingkat tuberositas tibialis. Flap posterior dibentuk posterior dari titik yang sama, pada tingkat ruang sendi, mereka cenderung memotong tendon, membatasi bagian atas fossa poplitea. Tendon yang melintang ditarik keluar, pembuluh poplitea ditemukan, diikat dan dilintasi. Setelah anestesi dengan novocaine, saraf dipotong. Menarik flap depan, patella yang dikuliti. Menyilangkan otot paha. Jaringan silang diambil secara proksimal, tulang digergaji langsung di atas kondilus. Oppil ditutup dengan flap tendon-aponeurotik yang dihubungkan oleh jahitan catgut. Hemostasis kering. Disuntikkan ke dalam luka 2 sarung tangan drainase. Jahitan pada jaringan dan kulit subkutan. Balutan aseptik.

14) Diary Pengamatan:

1/14/03 Kondisi tingkat keparahan sedang, pikiran jernih, istirahat di tempat tidur. Suara jantung jelas, berirama. NERAKA pada ekstremitas atas (120/70 mm Hg., Denyut nadi 86). Pernafasan vesikular, terdengar di seluruh area proyeksi paru-paru. Tidak mengi. Keluhan nyeri sedang pada luka pasca operasi. Kulit di sekitar luka tanpa tanda-tanda peradangan. Luka sembuh dengan niat pertama. Kulit tunggul ekstremitas bawah pucat, kering, hangat saat disentuh. Denyut nadi di arteri femoralis ditentukan. Diuresis harian 900 ml. Kursi 1 kali sehari. Janji: analgin untuk menghilangkan rasa sakit pada 1 tab 3 kali sehari, trental, hexavit 1 tablet 3 kali sehari, ganti ganti.

1/20/03 Kondisi tingkat keparahan sedang, pikiran jernih, istirahat di tempat tidur. Suara jantung jelas, berirama. Tekanan darah pada ekstremitas atas (120/70 mm Hg., Denyut nadi 80 / menit). Pernafasan vesikular, terdengar di seluruh area proyeksi paru-paru. Tidak mengi. Tidak ada keluhan Kulit di sekitar luka tanpa tanda-tanda peradangan. Luka sembuh dengan niat pertama. Kulit tunggul ekstremitas bawah pucat, kering, hangat saat disentuh. Denyut nadi di arteri femoralis ditentukan. Diuresis harian 1000 ml. Kursi 1 kali sehari. Janji temu: Hexavit 1 tablet 3 kali sehari. Persiapkan pasien untuk dipulangkan.

15) Prakiraan: untuk kehidupan - menguntungkan; untuk pemulihan - tidak menguntungkan; untuk penyandang cacat - kelompok cacat 2.

16) Epicrisis: Pasien x. memasuki klinik pada tanggal 4 Januari 2003 dengan keluhan (penulisan ulang keluhan), dari sejarah kehidupan diketahui bahwa pasien menderita diabetes selama 16 tahun, menjalani amputasi ekstremitas bawah kiri pada 1995, menderita atherosclerosis obliterans dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Setelah penelitian tambahan dan diagnosis banding, diagnosis dibuat (menulis ulang diagnosis). Pasien diberi resep pengobatan (menulis ulang). Kondisi pasien dalam dinamika membaik. Pasien dipulangkan pada 22 Januari 2003 dalam kondisi memuaskan dengan rekomendasi (untuk mengamati diet kolesterol - membatasi lemak hewani, terutama makanan nabati; mengecualikan kebiasaan buruk, mendapatkan kursi roda; menemui dokter bedah setiap 3 bulan).

Riwayat kasus untuk pembedahan: Angiopati diabetes. Cacat trofik pada permukaan plantar kaki kiri. Mulai gangren III dan IV dari kaki kiri

Saya Detail paspor.

1. Nama lengkap

2. Usia 54 tahun / 24.05.43 g. /

3. Jenis kelamin perempuan

4. Pensiunan profesi, tidak berlaku untuk kelompok II

5. Alamat rumah Krasnodar, distrik Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Waktu masuk ke klinik 6.02.98. 10 30

7. Diagnosis masuk diabetes. Mulai gangren kaki kiri.

8. Diagnosis klinis

Ii. Keluhan saat masuk.

Pasien mengeluh nyeri tajam dan persisten di kaki kiri; edema terakhir setelah berjalan; edema, hiperemia, parestesia di daerah kaki II, III, IV kaki kiri; kelemahan

III. Riwayat penyakit ini.

Iv. Anamnesis kehidupan.

Sejarah turun temurun tidak terbebani.

Cedera dan operasi tidak. Transfusi darah menyangkal.

Saat ini, pasien mengalami menopause. Mens sejak 14, siklus reguler. Tiga kehamilan, dua genera. Pengiriman tepat waktu, tanpa fitur.

Tidak ada kebiasaan buruk.

Tuberkulosis, IMS, virus hepatitis, tumor, malaria dalam diri mereka dan sanak keluarga menyangkal.

Kontak dengan pasien infeksi tidak.

Reaksi alergi tidak dicatat.

Sejarah sosial sejahtera: hidup bersama keluarga.

Menderita diabetes selama sekitar 10 tahun. Meminum insulin secara intramuskular.

V. Data penelitian obyektif.

Data umum.

Kondisi pasien memuaskan. Posisi aktif. Kesadaran jelas. Suhu tubuh 36,7 o C. Membangun nutrisi yang benar dan meningkat. Tinggi 165 cm, berat 70 kg. Kulit dan selaput lendir yang terlihat bersih, berwarna normal, lembab. Tidak ada perdarahan, ruam dan bekas luka di kulit dan selaput lendir. Jaringan lemak subkutan didefinisikan dengan baik.

Kelenjar getah bening tidak terlihat dan tidak teraba.

Otot dikembangkan secara moderat. Atrofi otot selama pemeriksaan tidak terdeteksi.

Kelainan bentuk, asimetri, nyeri pada palpasi wajah, tengkorak kepala no.

Bentuk dada berbentuk kerucut. Deformasi, tidak ada patah tulang.

Tidak ada kelengkungan tulang belakang patologis, deformasi tulang panggul.

Sendi tidak sakit dengan gerakan aktif dan pasif, konfigurasinya tidak berubah.

Pernafasan.

Tinggi puncak berdiri:

- depan, di kedua sisi: 3 cm di atas klavikula

- kembali: pada tingkat vertebra serviks IIV

Lebar bidang krening - 4 cm.

Batas bawah paru-paru:

Sistem kardiovaskular.

Tidak ada tonjolan dan denyutan yang terlihat di daerah jantung.

Teraba. Impuls apikal terletak di ruang interkostal V 1,5 cm ke dalam dari garis mid-klavikula. Impuls jantung tidak ditentukan. Nomor epigastrik.

Perkutorno. Batas-batas kebodohan jantung relatif dan absolut tidak berubah.

Lebar bundel vaskular adalah 6 cm.

Diameter jantung - 11 cm.

Konfigurasi hati tidak berubah.

Auskultasi. Bunyi jantung keras, berirama. Detak jantung 84 kali per menit, suara tidak normal tidak terdengar.

Denyut berirama, pengisian sedang, dan tegangan. NERAKA - 160/90 mm.rt.st.

Sistem pencernaan.

GIT

Inspeksi. Lidah basah, bersih. Selaput lendir permukaan internal bibir, pipi, langit-langit, warna normal faring. Amandel tidak berubah. Bau dari mulut normal.

Bentuk perutnya normal. Perutnya simetris, tidak bengkak. Tidak ada peristaltik dan anti-peristaltik yang terlihat pada lambung dan usus. Tidak ada tonjolan hernia. Secara teratur berpartisipasi dalam tindakan bernafas. Tidak ada jaminan vena.

Palpasi. Dengan palpasi superfisial, perut lunak, tidak ada area sensitivitas kulit tinggi, otot perut tidak menyimpang, fenomena "perlindungan otot", hernia, dan tumor superfisial tidak terdeteksi; Gejala Shchyotkin - Blumberg negatif.

Dengan palpasi metodis, topografis, dalam, dan geser pada Obraztsov - Strazhesko:

sigmoid colon teraba dalam bentuk silinder yang halus, padat, tanpa rasa sakit dan tanpa gemuruh, tebal 2,5-3 cm;
sekum dipalpasi dalam bentuk silinder setebal 2 jari, dengan permukaan halus, tidak sakit dan sedikit tergeser;
segmen terakhir ileum dapat diraba dalam bentuk tabung berdinding tipis, memberikan gemuruh keras;
lampiran tidak teraba;
usus transversal dengan mudah bergerak ke atas dan ke bawah dalam bentuk untai melintang, arkuata, tanpa rasa sakit
lengkungan perut yang lebih besar dirasakan dalam bentuk "kacang", yang terletak di tulang belakang 2 cm di atas pusar.

Menyusup, tidak ada tumor.

Perkusi. Di atas rongga perut ditentukan oleh suara perkusi timpani, lebih tinggi di atas usus dan lebih rendah di atas perut.

Auskultasi. Peristaltik usus normal terdengar.

. Hati, limpa

Hati teraba di tepi lengkung kosta: tepi tajam, permukaannya halus, tidak sakit. Ukuran hati Kurlov 9cm-8cm-7cm.

Kantung empedu tidak teraba.

Limpa tidak teraba. Perkusi: dlinnik - 7 cm, diameter - 5 cm.

Organ rogenital.

Jika dilihat dari daerah lumbar, kemerahan, bengkak, nyeri tidak terdeteksi. Tidak ada ketegangan otot lumbar. Gejala saat layering negatif di kedua sisi. Ginjal, kandung kemih tidak teraba. Tidak ada gangguan disurik.

Sistem endokrin.

Karakteristik seksual primer dan sekunder berhubungan dengan jenis kelamin dan usia. Tidak ada penurunan pertumbuhan. Bagian tubuh proporsional. Kelenjar tiroid tidak terlihat dan tidak teraba.

Patologi primer sistem saraf dan organ indera tidak diidentifikasi.

Tempat penyakit.

Bagian belakang kaki kiri ke 1/3 bagian bawah kaki bengkak, kulitnya terkelupas. Hiperemia, sianosis jari-jari III dan IV meluas ke 1/3 tengah kaki belakang. Pada permukaan plantar kaki kiri di pangkal jari kaki III dan IV, cacat trofik berbentuk oval, berukuran 0,5-1 cm, dengan tepi yang tidak berperasaan "tidak berperasaan". Bagian bawah ulkus terbuat dari granulasi bersih, berwarna abu-abu gelap sedang. Debit serous, sedikit. Riak tepi berkurang, anggota badan hangat saat disentuh. Gejala di atas dapat digabungkan menjadi sindrom iskemia ekstremitas.

Vi. Diagnosis pendahuluan dan alasannya.

Berdasarkan keluhan nyeri tajam dan persisten di kaki kiri; edema terakhir setelah berjalan; edema, hiperemia, parestesia di daerah kaki II, III, IV kaki kiri; kelemahan; riwayat penyakit - jatuh sakit 7 bulan yang lalu, ketika lecet terputus antara jari-jari III dan IV pada permukaan plantar kaki kiri antara III dan IV, menghasilkan retakan 0,5-1,0 cm. Pengobatan sendiri belum memberikan hasil. Cacat meningkat. 7 hari terakhir muncul keluhan di atas; riwayat hidup - menderita diabetes selama sekitar 10 tahun; Sindrom yang dipilih (sindrom iskemia ekstremitas) dapat didiagnosis: Angiopati diabetikum. Cacat trofik pada permukaan plantar kaki kiri. Awal gangren III dan IV dari jari kaki kiri.

VII. Rencana survei dan alasannya.

1. Studi laboratorium dan klinis:

hitung darah lengkap
urinalisis
darah pada mor
Tes darah rh
gula darah setiap hari pukul 6 00 dan 20 00
pembekuan darah
tes darah biokimia
elektrolit
bilirubin
AST, ALT

2. pemeriksaan X-ray

x-ray kaki kiri untuk patologi tulang

3. Metode fungsional dan instrumental:

4. Konsultasi spesialis: terapis, ahli endokrin, ahli saraf

Anda dapat mengunduh versi lengkap dari riwayat medis dalam pembedahan di sini.

Riwayat medis kaki diabetik

Diabetes mellitus tipe 2, sindrom kaki diabetik (Riwayat pasien berusia 74 tahun)

Halaman pekerjaan

Konten pekerjaan

Riwayat kasusAtherosclerosis yang melemahkan dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Ulkus trofik pada kaki kanan

Riwayat kasus untuk pembedahan: Angiopati diabetes. Cacat trofik pada permukaan plantar kaki kiri. Mulai gangren III dan IV dari kaki kiri

Baca Lebih Lanjut Tentang Diabetes

Gejala Diabetes

Indeks Glikemik

Riwayat kasus
Atherosclerosis yang melemahkan dan angiopati diabetik pada ekstremitas bawah. Ulkus trofik pada kaki kanan